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病案讨论

影像表现：骨密度增高，颅骨囟门不闭合、颅骨缝分离、下颌角消失；双手指骨短小，远节指骨骨吸收，右侧胫腓骨骨皮质增厚，胫骨中段见横断陈旧性骨折。

影像诊断：致密性骨发育不全。

法国著名艺术家Henri de Toulouse-Lautrec也是致密性骨发育不全的患者，因此该病又被称为Toulouse-Lautrec综合征。1923年由Montanari首次报道，该病较罕见，发病率为百万分之一，1962年以来全世界报道的病例总数约200余例，近几年国内文献也有报道，大多数是青春期后被诊断，可能是对此病认识不足有关。据报道30%有近亲结婚史，本例考虑是父母近亲结婚后致病。

致密性骨发育不全是人类位于染色体1q21的组织蛋白酶K（Cathepsin K,CTSK）基因突变所致的常染色体隐性遗传性疾病，以破骨细胞功能障碍为主要特征。CTSK高表达于破骨细胞，并在破骨细胞介导的骨吸收中发挥重要作用。在成熟的破骨细胞中，CTSK以酶原的形式被合成，裂解活化后被分泌到骨吸收陷窝内降解骨有机质，特别是占骨有机质95%的Ⅰ型胶原。CTSK功能障碍不影响骨吸收陷窝的酸化，只影响破骨细胞降解胶原而不影响骨无机质的吸收。本病的诊断主要依据临床表现、医学影像等检查，最终确诊依靠基因检查。国外报道其典型表现：身材矮小、囟门大或延迟闭合、颅骨缝分离、眼球突出、牙齿萌出延迟、下颌角消失、指甲发育不良等。 国内文献总结为：匀称性侏儒，骨干多次横断骨折，其它表现与国外相似，这可能与报道少且多在青春期后诊断有关。薛洋等总结了国内外97例致密性骨发育不全患者的临床特点，主要表现为身材矮小、骨密度增高、多发骨折、四肢短小板指（趾）骨末端溶解、指甲发育不良、锁骨发育异常等，同时重点分析了该类患者的口腔颌面部特征，主要表现为颅缝不闭合、颅骨膨隆、下颌角变顿、颌骨发育障碍等，牙齿异常主要表现为乳牙滞留、恒牙萌出迟缓甚至不萌出，牙齿排列拥挤、咬合紊乱等。本例患者身材矮小，表现均匀性侏儒，手指短小，指甲发育不良。

影像学特点主要是全身骨骼密度弥漫性增高和多发性骨发育不全，骨骼发育不全只要表现为囟门不闭合、扩大，下颌角消失，末节指（趾）骨远端变尖或溶骨消失，锁骨短小、肩锁关节间隙增宽，下颌角消失具有特征性。骨骼密度弥漫性增高见于全身所有股骨，骨皮质增厚，但不引起骨髓腔闭塞。

  鉴别诊断：①大理石骨病，X线表现大理石样骨质改变，进行贫血，本例患者无贫血。②锁骨颅骨发育不全：前囟未闭，牙齿发育异常与本病相同，但无下颌角消失，指（趾）骨末端变尖或溶骨等表现。骨质密度正常，无骨质硬化。③特发性骨发育不良及特发性非家族性指骨端溶解症详鉴别，最终确诊依靠基因检查。遗憾本例患者经济原因未做基因和染色体检查。总结以上知识，本病具有比较特征性临床表现及影像学特点，一般不难做出初步诊断。