中国医学影像联盟

病案讨论

    MRI检查所见：左梨状窝为中心可见异常团块影，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，大小约26mm*30mm，弥散受限，ADC直约0.9，增强后病灶不均匀强化，病灶周围可见水肿，向外下突破胸锁乳突肌，左侧下颌腺受压推移，左侧梨状窝消失。左侧颈部淋巴结可见肿大，余颈部未见异常。

    病理结果：

 “左侧梨状窝前壁肿物”鳞状细胞癌。

 “左侧梨状窝后壁肿物”鳞状细胞癌。

    梨状窝癌属于喉癌(laryngeal carcinoma),大部分为鳞癌，占喉恶性肿瘤的 95%~98%北方地区的发病率较南方高,好发人群为 50~60 岁中老年人，男性明显多于女性，一般为10:1。其发病机制尚不清楚，一般认为与慢性炎症、过度用声、病毒感染、环境污染和烟酒刺激等有关。喉癌按肿瘤部位可分为声门上区、声门区、声门下区及跨声门区，以跨声门区最常见。

    喉癌转移方式常有以下几种:1.淋巴道转移: 最常见的转移方式，其对生存率有重要意义; 2.血道转移:发生较晚，多为喉癌淋巴道转移后，侵犯颈内静脉所致;3.直接葛延: 肿瘤沿组织间隙、淋巴管、血管或神经浸润邻近组织;4.呼吸道移: 较为少见，为肿瘤细胞脱落后被吸入下呼吸道所致。

    影像学检查目的是观察肿瘤的局部浸润程度及淋巴结转移情况，有助于临床制订治疗方案、放疗定位以及评估疗效。

    [病理]

    大体上癌灶呈灰白色，向外突出，呈乳头状或向内凹陷形成溃疡。按其形态可分为4型:1.浸润型可见向深层浸润的溃疡,边缘多不整齐，界限不清;2.菜花型:肿瘤呈外突状生长，边界清楚;3.结节型肿瘤表面为不规则或球形隆起;4.混合型: 表面凹凸不平,可同时见多个结节及溃疡。镜下组织学可分为高分化、中分化、低分化及未分化鳞癌。依其发展程度可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三种类型。喉镜示肿瘤表面不光滑，呈菜花状,声带及室带活动受限及固定。

    [临床表现]

    因发病部位及病程长短而异，多为声音嘶哑、咽喉部不适、吞咽困难和呼吸困难，部分患者颈部打及包块，为颈部淋巴结转移所致。喉癌治疗多主张手术加放疗。

    [影像学表现]

    (一)声门上型

    好发位置依次为会厌、室带、喉室、构会厌皱袋。癌肿恶性度较高，容易发生局部扩散和早期淋巴道转移，预后较差。

    1.CT 表现 平扫可见病变区软组织不规则增厚形成肿物,增强扫描肿瘤呈轻至中度强化，局部会厌前间隙低密度脂肪影消失。采用特殊重建技术(如 MPR、CTVE、VR 等)更易显示喉癌的侵犯范围。

    2.MRI表现 与肌肉相比，肿瘤在 TWI序列呈等或稍低信号，T,WI 序列呈稍高信号,增强扫描旱不均匀强化。常见颈部肿大淋巴结。

    (二) 声门型 是喉癌最常见的类型,好发于声带的前中段。此处淋巴管较少，故很少发生淋巴转移。

    1.CT 表现 声带不规则增厚，其内可见结节影。向前可侵犯前联合，当前联合厚度超过 2mm 时，应怀疑受肿瘤侵犯。向后可侵犯构状软骨，表现为一侧构状软骨移位。向深部可达喉旁间隙,表现为低密度的脂肪影消失。

    2.MRI表现 声带不规则增厚,可伴结节状肿物。病灶 TWI 多呈等信号,TWI 多是不均匀稍高信号，增强可见病灶不均匀强化。

 （三）声门下型 位于声带游离缘至环状软骨之间，原发性较少，多数为声门型及声门上型向下侵犯所致。

    1.CT 表现 气管与环状软骨间见异常软组织,周围的黏膜厚度>1mm 即可视为异常

    2.MRI表现 可显示声门下区黏膜浸润增厚和结节影。

 （四）跨声门型

    为喉癌晚期表现。肿瘤多累及整个喉腔,常伴周围软组织广泛浸润及颈部淋巴结转移。

    CT和MRI表现声门上及声门下区连续的软组织肿块影,轮廓不整,会厌前间隙及喉旁间隙常受侵，喉腔变窄。肿块通过环甲膜、环甲间隙，甚至破坏喉软骨直接蔓延至喉外。

    [推荐影像学检查方案]

    MRI对喉癌的诊断较CT优越，其软组织分辨率较高,通过不同方位的扫描,可全面观察喉部各个结构的信号和形态变化，明确肿瘤的部位、范围和浸润深度。MSCT多平面重建技术亦可较清楚、完整地显示喉癌侵犯范围。

    [ 鉴别诊断 ]

    1.喉结核 常有咽喉部剧痛或吞咽困难。CT、MRI可见喉部软组织肿物或黏膜增厚,较少侵犯深部组织及骨质结构;发现颈部“纸壁样”环状强化的肿大淋巴结和肺及胃肠道结核对诊断有重要提示作用。

    2.乳头状瘤 发生于各个年龄，以儿童多见。常见于声带、室带或声门下区。单发的肿瘤边界较清楚，形态不规则;多发者可相互融合成团。肿瘤可呈广基底或带蒂状。

    4.恶性肉芽肿 可发生于儿童和老年人。可见会厌、会厌披裂皱璧及室带肿胀增厚,病变较弥漫，肿物影像表现缺乏特异性。常伴鼻腔等多部位受累;多无颈部肿大淋巴结。

    [诊断精要 ]

    喉癌为喉部最常见的恶性肿瘤。中老年男性多见，以进行性声音嘶哑为典型症状。影像学显示喉部形态不规则、表面不平、轻到中度强化软组织肿物,MRI多呈T1WI等信号和T2WI稍高信号;常伴喉旁间隙受侵、喉软骨破坏和颈部肿大淋巴结表现。