中国医学影像联盟

男，59岁

主诉：双下肢水肿4月、少尿1月，气促、高热1天入院

既往史：高血压、膜性肾病病史

实验检查：白细胞数为11.08×10⁹/L↑,中性粒细胞绝对数为10.08×10⁹/L↑，白蛋白为15.90↓，钠为135.90↓，肝、肾、凝血功能功能异常

病案讨论

CT平扫：左肺下叶见大片状实变影，见含气支气管征，双肺上叶见少许斑片影，左侧胸腔少量积液，考虑肺部感染，建议结合实验室检查及治疗后改变。

病例结果：经肺泡灌洗液mNGS确诊为军团菌肺炎，治疗后病灶逐渐吸收好转。

军团菌肺炎是由军团菌引起的以肺炎为主要临床表现，可能合并肺外其他系统损害的感染性疾病，进展迅速，病死率高。1976 年美国费城退伍军人年会参加者中发生了一种以发热、咳嗽、腹泻4被称为“退伍军人病”亦称 “军团病”。在费城肺炎暴发几个月后元凶被找到，是从宾馆空调冷却塔水中分离到的一种新的细菌——嗜肺军团菌。目前发现军团菌有58种及3个亚种，约30种可导致人类感染，嗜肺军团菌最为常见，主要感染下呼吸道。军团菌是一种需氧革兰氏阴性杆菌，广泛分布于温暖潮湿的环境，在天然水源、人工冷水、热水系统以及湿润的土壤中均可生长繁殖（如可隐藏在空调制冷装置中，随冷风吹出），人类因吸入被污染的气溶胶而被感染。90%的病例是由嗜肺军团菌引起的。人类感染军团菌后根据临床表现可分为军团菌肺炎和庞蒂亚克热。庞蒂亚克热主要表现为急性流感综合征,无明显肺部病变，3~5d可自愈。

病理特点：表现为急性纤维蛋白化脓性肺炎，呈小叶性分布，进展迅速，极易发展为致命的军团菌感染。急性期病理改变为纤维素性化脓性肺炎和急性弥漫性肺泡损伤，常见散在小脓肿，后期肺部渗出物和透明膜机化及间质纤维化。 

临床表现：多样、缺乏特异性，典型临床表现为高热、腹泻、电解质紊乱（低钠血症、低磷血症）、肌酸激酶升高等。

流行病学：易感人群有糖尿病、吸烟者、酗酒者、免疫抑制人群，多与水源、空调、旅居史有关，经气溶胶传播。

       影像学表现：CT表现无特异性，早期可为局灶性斑片状影，可迅速进展、融合成多发实变影+磨玻璃影（进展快速），少数进展为ARDS，常多叶段分布，以双肺下叶多见，空洞少见（因为空洞易发生在接受激素治疗免疫力减弱的患者）。后期可出现机化性肺炎或纤维化，具有一定收缩感。免疫抑制患者多表现为外周结节,可伴空洞。CT表现消散晚于临床症状的好转，病灶完全吸收约为2-4个月。约50%的病例可出现胸腔积液或胸膜增厚。

 鉴别诊断：主要跟细菌性肺炎和“高热”三件套如腺病毒肺炎、鹦鹉热衣原体肺炎鉴别

1、细菌性肺炎：最常见的CAP,主要肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎），临床以畏寒、发热、咳嗽、咳痰（浓痰或铁锈色痰），实验室检查白细胞增高的比例更高，很少出现肝、肾功能损伤及电解质紊乱。细菌性肺炎累及肺实质为主，易形成沿着叶段分布的大片实变影。少有间质性分布的特点，因此细网格征少见，很少合并胸腔积，普通抗炎效果较好，吸收较快。

2、鹦鹉热衣原体肺炎：常有家禽、鸟类接触史，好发于秋冬季节，以高热为主要临床表现，肺内单发或多发，肺间质+实质均可受累，早期为肺间质受累，表现为磨玻璃影、细网格影，后迅速进展为肺实变，以胸膜下分布为主，类似于大叶性肺炎改变。

3、腺病毒肺炎：多发生于青壮年，临床多有流感症状，高热，伴多系统受累（如肝肾损害、低钠血症、腹泻、神经系统症状），实验检查可出现白细胞减低，淋巴细胞升高；CT影像上，病毒因为容易累及间质，早期出现磨玻璃影及细网格影更明显，快速进展为大片实变影，多沿支气管束血管束分布，下肺多见，可伴胸腔积液。

 小结：军团菌肺炎患者的临床表现差异性很大，临床症状及胸部影像学表现均缺乏特异性，如合并腹泻、精神神经系统症状、低钠血症等肺外表现对诊断军团菌肺炎有一定帮助，但肺外表现并非所有军团菌肺炎患者均有此表现，因此经验性诊断存在一定困难，积极进行病原学检测才能避免漏诊。2016年中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南推荐在以下特定情况下进行军团菌筛查：群聚性发病；初始经验性治疗无效；重症社区获得性肺炎（CAP）；影像学提示双侧胸腔积液、双肺多叶病灶；免疫缺陷患者；发病前2周内有外出旅行史者。