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病案讨论

  影像表现：胼胝体体部、中脑、双侧额顶叶白质多发点片状密度增高影，散在分布，左侧脑室内见片状密度增高影，骨窗显示枕骨左侧骨板骨折，周围头皮组织肿胀。

 影像诊断：弥漫性轴索损伤并左侧脑室内出血。

  弥漫性轴索损伤（DAI）是由于头颅受到突然加速或减速力的作用，脑白质与灰质因惯性运动速度不同而发生相对移位，从而导致相应部位脑组织的撕裂和轴索损伤，可致严重的脑功能障碍。DAI往往累及双侧，好发部位为灰白质交界处，其次为胼胝体、基底节、内囊及脑干背外侧等。其特点为：①广泛性白质变性，小灶性出血；②神经轴索回缩球，小胶质细胞簇出现；③常与其他颅脑损伤合并，死亡率高。

  病理：肉眼可见弥漫性点状出血灶及蛛网膜下腔出血；镜下见神经轴索损伤断裂，退缩呈球状。特征性病理改变是轴索广泛的损害，胼胝体局灶性出血和上脑干背外侧象限局灶性出血，即DAI的三联征。病理分级：Ⅰ级，光镜下可查见大脑胼胝体、脑干等部位白质有弥漫性轴索损伤；Ⅱ级，除有镜下弥漫性轴索损伤外，伴有胼胝体局灶性损伤；Ⅲ级，除有镜下弥漫性轴索损伤外， 伴有胼胝体和脑干的局灶性损伤。

  临床特点：病情危重，昏迷时间长，伤残率及病死率高，占重型颅脑损伤的28%～42%，在死亡患者中占29%～43%，是导致颅脑损伤患者神经功能障碍、植物状态和死亡的主要原因，成为临床治疗的难点。DAI预后致死率及致残率均比较高，其影响因素主要有损伤部位、受伤程度、意识状态、脑萎缩等。常用临床分型以伤情严重程度为标准：①轻型：昏迷6~24h不伴有脑干征；②中型：昏迷24h以上，不伴有持续脑干征， 少数可伴有一过性去大脑强直或去皮层强直发作；③重型：昏迷24h以上，伴有明显脑干受损征。

  影像表现：脑中轴区或邻近区域以及中脑、丘脑、苍白球、胼胝体、穹窿、内囊等区域的点、灶状小血肿是弥漫性轴索损伤患者典型的影像学改变。

CT：①双侧幕上半球多脑叶弥漫性脑水肿和脑肿胀，灰白质界限不清，表现为广泛低密度区，半卵圆中心、内囊、穹窿柱、前后联合结构不清，严重者脑干、胼胝体亦受累；②脑室、脑池普遍受压而变小，脑池和脑沟界限模糊；③大脑半球灰白质交界处、基底节区、胼胝体、脑干以及小脑可见单发或多发点状至15mm以下的小出血灶；④少有中线移位或仅有轻度移位（<5mm）；⑤部分病例可见蛛网膜下腔出血、脑室内出血或薄层硬膜下出血；⑥对于临床症状严重，而头颅CT未发现异常或改变轻者，要考虑到DAI的可能。

MRI：①MRI检查对DAI的诊断敏感性明显优于CT，MRI能够显示更小和改变更轻微的病灶，特别是对胼胝体和颅后窝的观察更是CT所不能及；②如病变为非出血性，T2WT表现为脑白质、灰白质交界处和胼胝体、脑干及小脑散在、分布不对称的点片状异常高信号，T1WI呈等或低信号；③急性期出血病灶呈T2WI低信号，T1WI等或高信号，周围可见水肿信号；亚急性和慢性期出血的信号强度随时间而异；④DWI对诊断超急性期及急性期脑DAI具有很高的敏感性，显示出血为低信号而水肿为高信号；⑤SWI序列对微小出血有更高的检出能力，表现为边界清楚的不规则斑点状、线条状或团状低信号灶。

影像诊断要点：

  ①有头部加速或减速外伤史；

  ②在受伤后即刻昏迷，并且昏迷的持续时间超过6h；

  ③患者经CT或MRI检查，确诊其大脑灰白质交界区、脑干、基底节等区域存在散在性出血灶或非出血性病灶；

  ④CT：20%～50%的患者在急性期可见异常，表现为斑点状的出血；

  ⑤MRI：T2WI表现为灰白质交界区、胼胝体等部位多灶性稍高信号，T1WI根据是否有出血及出血时间不同而表现不同，DWI表现为明显异常高信号。

临床常用诊断标准：

  ①头部外伤史；

  ②伤后即刻昏迷且持续时间＞6h；

  ③CT或MRI检查可见大脑灰白质交界区、胼胝体、基底节、脑干或小脑散在性出血灶（直径<20 mm）或非出血灶（主要为小挫伤灶或脑水肿，可伴有局部梗死）；

  ④病情严重但颅内压不高或影像学检查未发现阳性征象；

  ⑤后期（数月或1年后）出现弥漫性脑萎缩，伴有较明显的神经功能障碍后遗症或持续性植物状态生存；

  ⑥尸体解剖可见弥漫性轴索损伤的病理征象。

                                                                                                                   解析来源于《医影小青蛙》