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病案讨论

鼻窦CT平扫：右侧上颌窦内见团块状软组织密度影，累及右侧眶壁、右侧鼻腔、右侧鼻甲、右侧筛窦及右侧蝶窦，病灶密度不均、边界不清，邻近骨质可见吸收破坏。

鼻窦MR平扫及增强：右侧上颌窦内见片状长T1、稍长T2信号影，DWI呈高信号，右侧鼻腔、中下鼻甲受累，增强后病灶呈明显不均匀强化，邻近筛窦及蝶窦可见不均匀强化，右侧上颌窦骨质见破坏，蝶骨信号不均，双侧下鼻甲，左侧中鼻甲肥大，鼻中隔偏曲。

术中所见：内镜下观察右侧鼻腔内可见较多菜花样新生物，右侧下鼻甲、中鼻甲可见肿物侵犯。右侧额隐窝口粘膜肿胀，清理后见窦内较多脓性分泌物。观察右侧眶纸板，发现眶纸板已被肿瘤破坏。观察右侧上颌窦开口，上颌窦开口处见肿物侵犯，观察上颌窦腔，见上颌窦内较多坏死组织，上颌窦内侧壁骨质见破坏。

病理结果：（右侧上颌窦开口、右侧鼻底）低分化鳞状细胞癌。

      鳞状细胞癌是鼻窦、鼻腔最常见原发性恶性上皮肿瘤，好发于上颌窦。通常发生于中老年，男性多见，长期接触镍、木尘、煤烟和铬者鳞癌发病危险性增加。早期的临床症状隐匿，类似鼻窦炎，经常延误就诊，因此预后较差。肿瘤除了直接侵犯颅底骨质外，通过邻近的神经血管孔、裂扩散到颅底为另一个相对较早的转移途径。

      病理类型分为角化性与非角化性两大类。非角化型又称为柱状细胞型或移行细胞型、中间细胞性细胞癌及Schneider癌，病理特点为：1.肿瘤常呈内翻式生长，即乳头状生长，同时向黏膜内浸润；2.浸润性肿瘤细胞巢排列成界限清楚的片状结构，有基底膜样物质包绕；3.无明显角化。角化型鳞状细胞癌病理特点为：1.异常增殖的鳞状细胞突破基底膜；2.常见中心角化珠形成；3.根据角化程度、肿瘤细胞多形性、核分裂象可分为高、中、低分化鳞癌。

      影像学表现：

      X线：鼻腔和鼻窦透亮度减低，可见不规则软组织影，周围骨质破坏，侵犯眼眶、颅底等邻近结构。

      CT：鼻腔和鼻窦不规则软组织肿块，呈浸润性生长，边界不清；肿瘤较大时密度不均匀，可伴有出血、囊变，少数可有钙化。周围骨质结构常可见破坏，并累及邻近软组织结构。

      MRI：病灶于T1WI呈等信号，T2WI呈等或低信号，坏死区呈长T1长T2信号；DWI弥散受限；增强后呈轻或中度不均匀强化，坏死区无强化。

      鉴别诊断：

      1. 内翻乳头状瘤：常见于中青年，男性多见，好发于鼻腔侧壁，多为单侧发病。影像学表现为鼻腔软组织肿块影，多由中鼻道鼻腔外侧壁沿中鼻甲长轴生长，肿瘤较大时常蔓延到邻近鼻窦，以上颌窦最常见；邻近骨质可见受压变形、变薄或吸收破坏，肿物生发部位可见骨质增厚。MRI-T2WI呈混杂等或高信号，增强可见特征性的栅栏状或卷曲脑回状强化。

      2.真菌性鼻窦炎：多因长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或糖尿病等机体抵抗力量下降诱发。多为单侧，以上颌窦多见，影像学表现窦腔内充填软组织影伴窦口区点状及片状致密影，增强后病变呈明显强化。鼻窦呈膨胀性改变，窦壁骨质以增生硬化为主。

      3.鼻腔、鼻窦淋巴瘤：早期临床表现及影像学表现均缺乏特异性，早期诊断困难。影像学主要表现为鼻腔中线及鼻窦区域软组织肿块，肿瘤密度、信号较均匀，少见液化坏死，DWI呈明显高信号，增强后肿瘤呈轻或中度强化，肿瘤局限于鼻腔时骨质破坏不明显，病变晚期广泛浸润常造成鼻中线及相邻鼻窦骨质破坏。