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病案讨论

MRI表现：双侧额颞顶枕部（右侧显著）颅骨内板下见有广泛新月状异常信号影，T1WI呈低信号,T2WI呈高信号，FLAIR呈高、等信号，DWI扫描呈局部稍高信号。

    硬膜下血肿发生在硬膜与蛛网膜之间，血肿呈新月形包绕于大脑表面。主要创伤原因是脑组织在处于快速运动时突然受阻，造成减速性损伤，这种损伤发生于着力点的对侧时，又称对冲性损伤，约半数可合并脑实质的挫裂伤。硬膜下血肿的死亡率约占全部脑损伤死亡率的60%。按发病缓急可分为急性、亚急性和慢性。急性常为发病3天之内者；亚急性为4天至3周内；慢性为3周以上。

急性硬膜下血肿

     ①单纯型：常为矢状窦旁桥静脉破裂或皮层静脉、动脉损伤所致，因脑原发损伤不明显，所以称为单纯型，此型累及矢状窦旁顶部区域。

     ②复合型：多与严重脑挫裂伤并存（脑挫裂引起皮层静脉或动脉断裂，出血破入硬膜下腔）。

    急性硬膜下血肿由于蛛网膜无张力，与硬膜连接薄弱，故相对硬膜外血肿范围广，形似新月，常占据广泛的硬膜下间隙。CT表现为贴于颅骨内板下脑表面均匀一致的高密度，CT值可达70-80Hu，血肿常呈新月形或“3”形，血肿下脑组织受压，被均匀的推压向对侧移位，患侧脑实质受压；当发现一侧颅板的致密影较厚时，需调整窗宽以显示薄层硬膜下血肿。

    急性硬膜下血肿的三种非典型表现：①血肿密度不均匀；原因是蛛网膜破裂，脑脊液由破口流入硬膜下，与血液混合或稀释血红蛋白所致。②血肿呈梭形；与活动性出血未及时散开，从而形成对脑组织的压力有关。③血肿同侧脑室扩大，出现于同侧室间孔迅速被挤压，同侧脑室梗阻时。

亚急性硬膜下血肿

    亚急性硬膜下血肿根据血肿存在的时间不一，可分为早、中、晚期，其特点依据血凝块的液化程度不同而不同。早期CT表现与急性硬膜下血肿相似，血肿密度由最高点逐渐减低，但仍高于正常脑组织。中期血肿多为等密度或混杂密度，等密度与血肿壁毛细血管反复出血并与硬膜下渗液混合有关。等密度血肿本身不易辨认，应注意以下间接征象：1、脑白质推挤征；2、脑室系统变形；3、皮层静脉内移；4、中线结构移位；5、脑灰白质结合部位远离颅骨内板等。CT增强使得皮层染色，有助于等密度亚急性硬膜下血肿的检出。晚期血肿分为沉淀的血细胞成分及上浮的液体成分，CT表现为上半部的低密度和下半部的高密度，二者之间形成特征性沉淀现象（液体--血凝块界面征），晚期亚急性血肿的细胞成分被替代后，CT可表现为低密度。

慢性硬膜下血肿

    是亚急性硬膜下血肿的延续，此时血肿包膜形成，凝血块液化，蛋白质分解，囊内渗透压增高。由于血肿内渗透压的平衡使得外部液体逐渐渗入，血肿内压增高逐渐膨胀，变为梭形液体密度区，邻近脑组织受压。此期血肿多呈低密度甚至等同于脑脊液密度，血肿壁机化增厚或钙化；慢性硬膜下血肿可因再次出血而复杂化，表现为混杂密度。