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病案讨论：

CT平扫示：右中下腹回盲部、升结肠周围多发片状渗出影，肠壁及肠系膜增厚，阑尾显示欠清。多考虑感染性病变，阑尾炎？其它病变？请结合临床。

本例典型层面：

       手术经过，术中出现的情况及处理：1.麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，脐孔下缘弧形切口（10mm），气腹针穿刺成功后注入CO2建立气腹，置入10mm Trocar，建立第一通路并维持压力14mmHg，置入腹腔镜，确认无脏器血管损伤，在腹腔镜引导下逐步建立第二通路（麦氏点上方，5mm）、第三通路（耻骨联合与脐连线中点，5mm），并逐步置入手术器械 2.术中探查腹腔，发现肝下、结肠旁沟、髂窝及盆底积血，阑尾于盲肠外侧、无充血、肿胀；右侧腹大网膜团块状改变，局部大网膜发黑、充血、坏死，升结肠的肠脂垂与正常的大网膜成团块状包裹坏死的组织；吸引器吸尽积血，逐步游离坏死的大网膜，见坏死组织约4×6cm，可见明显大网膜扭转征象，远端扭转的大网膜充血、发黑、坏死。再次探查腹腔未发现特殊，使用1号丝线及圈套器双重结扎扭转的大网膜，切除坏死的大网膜。将坏死大网膜装入标本袋并自脐下观察孔（第一通路）取出。吸引器吸尽渗血，温盐水冲洗腹腔、吸引器再次吸尽积液至其清亮。确认无活动性出血后，第二通路挤入粘连平1支。3.撤去操作器械，拔除Trocar，放尽腹腔内残余CO2气体，缝合穿刺点。术毕，患者生命征平稳，术后安返病房。

术后病理：(大网膜)送检脂肪组织血管高度扩张充盈，间质灶状出血及弥漫坏死，结合临床，符合大网膜扭转。

概述：大网膜扭转是少见的急腹症，是指部分或全部大网膜以其自体长轴为中心发生扭转，可导致远端组织缺血和坏死。本病于1899年首次报道，因发病率低，临床表现无特异性，较多医师对此缺乏认识，术前误诊率极高，本病常见于20-50岁中青年，男性较女性多见。

病因：分为原发性及继发性

原发性：大网膜本身无任何疾患，发病原因不明确，一般认为与大网膜的解剖形态异常(如过长)、位置改变(如剧烈运动、突然改变体位、过饱后引起的胃肠蠕动、腹内压力的改变)有关；继发性：继发于其它疾病，如腹腔肿瘤、炎症等。

病理生理：大网膜扭转大多发生在右侧(由于右侧网膜长度更长，活动度更大)；绝大多数为顺时针方向旋转，旋转周数不等；扭转后远端大网膜因血运障碍而充血、水肿，血栓形成，甚至坏死，可形成紫红色包块、质稍硬。腹腔内多有血性渗出液。

临床表现：主要临床症状为突发性腹痛，多呈绞痛，持续进行性加重，可并发胃肠道症状，如恶心及呕吐，活动可使疼痛加重；查体：早期多为局限性压痛，随着病情进展多伴有反跳痛和肌紧张，若扭转的大网膜范围较大可在腹部扣及肿块，体温可正常或低热，白细胞正常或轻中度增高，但缺乏特异性。

CT表现：大网膜区域广泛脂肪密度增高，伴多发索条及斑片影，相邻腹膜轻度增厚；增强后可见大网膜血管明显增粗、聚拢并沿同一轴心呈螺旋状扭转，出现以下征象时对诊断具有一定提示意义；

“漩窝征”：通常在扭转的大网膜根部可见增粗旋转的网膜血管呈漩窝状。

“集束征”：在扭转的大网膜根部的长轴切面上可见增粗的网膜结构向扭转点聚集呈束状。

“星云征”：即扭转的大网膜呈团状，其内结构较紊乱、密度不均匀，是由水肿、渗出所致。

“假包膜征”：其边缘可见假包膜包绕，可能为相邻腹膜包裹形成，扭转点假包膜常不完整、不规则。

鉴别诊断：CT可除外临床症状相似的阑尾炎、胆囊炎还需鉴别。

1.肠系膜扭转：本病以急性机械性肠梗阻为特点，于体位改变后出现突发性剧烈腹部绞痛可伴有腰背部牵涉痛；呕吐频繁，随时间的推移，腹胀明显并逐渐加剧，腹部压痛和腹肌紧张，强迫体位。

腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现；CT检查可见肠管及肠系膜血管的“漩涡征”；其次大网膜位置更浅，贴近腹壁，血供来自左右胃网膜动脉吻合支，静脉回流至脾静脉；肠系膜位置更深，血管主要为肠系膜上、下动静脉。

2.原发性肠脂垂炎：主要见于降结肠及乙状结肠，表现为结肠旁肠脂垂区类圆形脂肪密度肿块，直径多为2~4cm(范围更小更局限)，边缘高密度环征，包块内有云絮状密度增高影，增强后周围环壁呈轻中度强化，为自限性疾病。

3.大网膜炎性病变：包括化脓性炎症和特殊感染(如结核)，往往为腹腔其他部位播散所致，常伴腹内其他脏器病变，表现为大网膜增厚、密度增高，多发絮状渗出影。

4.大网膜肿瘤：大网膜转移瘤多源于卵巢、胃肠道恶性肿瘤等，包括大网膜在内的多处腹膜增厚伴多发小结节，增强扫描可强化，与原发灶强化方式类似，网膜增厚可呈结节状或饼状，常合并腹水。

治疗：大网膜扭转一经诊断或高度怀疑，原则上应行手术治疗，切除病变大网膜；因扭转可造成大网膜动、静脉血栓，故手术切除范围应较实际坏死范围大。若将坏死的大网膜复位，大量毒素可经大网膜静脉回流入血，加重术后高热等中毒症状，因此切除前不宜将坏死的大网膜复位；手术后一般患者预后较好，故早期发现，早期诊断较为关键。