中国医学影像联盟

病案讨论

影像所见：左下腹乙状结肠旁见环状脂肪密度影，边缘呈环状稍高密度 中心亦见条状稍高密度，周边脂肪间隙模糊，邻近腹膜稍增厚。

临床诊断：肠脂垂炎

      急性原发性肠脂垂炎(primary epipolic appendagitis，PEA)是一种罕见的自限性疾病，临床上常被误诊为结肠憩室炎、急性阑尾炎，妇科急症等。原发性肠脂垂炎者症状通常在1周内自行缓解，确诊者不需手术和抗感染等治疗。除非出现严重并发症如肠套叠、肠梗阻等，服用抗炎和止痛药对症治疗后，患者临床症状多在2周内消失，CT表现多在6个月内消失。

正常肠脂垂 CT 表现：正常肠脂垂密度与周围脂肪组织相同，CT 上难以显示，只有当大量腹水时才能清晰显示。

可发生在任何年龄段，一般 40-50 岁人群好发，和肥胖有一定关系。临床上一般为急性起病，尤其是大幅度运动或突然运动位置改变时发生。好发于乙状结肠及盲肠。

临床表现不具有特异性，主要是腹部压痛、反跳痛，疼痛部位固定，最为常见的是左下腹痛。一般不会有发热、恶心、呕吐等症状，白细胞计数正常或稍增高。

①结肠旁圆形或卵圆形脂肪密度肿块影，直径约 2-4 cm，边缘可见稍高密度影环绕（环征），周围脂肪见炎性渗出；

②病灶中央可见点状、线状或圆形高密度影（中心点征），提示肠脂垂中心静脉栓塞；

③结肠壁通常不增厚，脏层腹膜可轻度增厚。

影像表现较为典型，需要与网膜梗死、肠系膜脂膜炎、结肠憩室炎等鉴别。

患者女，38 岁，左下腹痛 2 天，疼痛点固定。

CT 示乙状结肠旁类圆形脂肪密度影，中心见点状稍高密度影，边缘呈环形高密度影，病灶周围见絮状稍高密度影，邻近腹膜稍增厚。

患者男，32 岁，左下腹痛 1 天，有压痛、反跳痛。

CT 示降结肠旁卵圆形脂肪密度影，中央见线样稍高密度，边缘示高密度环，病灶周围见絮状、索条状渗出影，邻近腹膜增厚明显。

患者男，50 岁，左下腹疼痛 3-4 天。

CT 示乙状结肠旁混杂密度肿块影，中心呈卵圆形脂肪密度、边缘见高密度环，病灶周围见云絮状、索条状渗出影，邻近腹膜稍增厚。

鉴别诊断-网膜梗死

临床表现:持续数天腹痛，疼痛位于右上腹、左上腹，右侧多见(目前认为大网膜右侧游离缘较其他部分的血液供应和侧支循环少，且大网膜右缘容易发生静脉迂曲)。儿童多见。

机制:网膜扭转、外伤、网膜静脉血栓。

原发性大网膜梗死常是血供障碍所致，继发性大网膜梗死多发生在网膜手术创伤或炎症之后。

典型CT 表现:结肠与腹壁之间混杂脂肪密度影，与肠脂垂炎不同点，边缘无高密度环，病灶较大(一般直径大于5cm)，一般不引起肠管壁的增厚，与肠管有一定的距离。混杂脂肪密度内稍高密度条索状影，即“星云征”(纤维带或血栓堵塞扩张静脉);大网膜扭转时，其内血管可扭曲呈“漩涡征”。

与PEA鉴别:病灶大，位于结肠与腹壁之间，与结肠壁距离较远，特征性表现星云征”、“漩涡征”。

鉴别诊断-急性憩室炎

急性憩室炎:急性憩室炎多由憩室颈部梗阻继发炎症。

中老年人好发，男性多于女性。

临床表现:易有恶心、呕吐胃肠道症状，腹痛范围广泛，白细胞计数增高。

憩室炎典型CT表现:结肠旁囊袋状突起影，其内可以为气体密度、软组织密度、实性高密度及环形高密度。高密度提示憩室粪石或浓缩干粪(主要原因之一)。憩室壁不同程度增厚和强化，且强化程度大于邻近肠管壁，周围脂肪间隙渗出，可合并穿孔及脓肿形成。

与PEA鉴别:病灶为结肠突起，结肠壁增厚，可合并穿孔及脓肿形成。

鉴别诊断-肠系膜脂膜炎

肠系膜脂膜炎:肠系膜脂肪组织慢性非特异性炎症。

主要表现为肠系膜脂肪组织的炎症、坏死和纤维化。

临床表现:好发于60-70岁、男性。有腹痛、发热、恶心、呕吐、腹泻、体重减轻等。多数自限性预后良好。

典型CT表现为肠系膜脂肪组织见不均匀混杂脂肪密度灶，边界清晰，并包绕肠系膜血管，可推移血管及周围肠袢，不侵犯血管及肠壁。血管周围见“脂肪环征”“假包膜征”。

与PEA鉴别:病灶大，多源于小肠系膜，不邻近结肠壁。

治疗

PEA是一种良性自限性疾病，除非出现严重并发症如结肠穿孔等，一般不需要手术治疗，通过短期服用非甾体抗炎药和对症治疗后，患者临床症状及病灶消失，可无任何残留表现，部分病灶缩小，并可以发生钙化