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女，23岁，咳嗽伴反复痰中带血2月余,患者2月前外感后，咳嗽，咳痰，痰白浓，常带有褐色血丝，无发热，未重视，未前往医院就诊，9天前发热，最高温37.9℃，随前往当地社区医院就诊，查支原体阳性、甲乙流感病毒阴性（报告未见），予莫西沙星2#qd 3天，症状无明显缓解。

病案讨论

CT表现：左肺下叶见不规则团片状密度增高影，最大层面大小约33*17mm（SE501,IM43）,增强扫描动脉期未见明显强化，可见血管贴边，静脉期不均匀强化,相应支气管阻塞，远端见斑片状密度增高影，边缘模糊，两侧肺门及纵隔内未见肿大淋巴结。

CT诊断：左肺下叶外基底段支气管闭塞，远端黏液栓和阻塞性肺炎，考虑低度恶性肿瘤，黏液表皮样癌可能，类癌，ABPA、异物肉芽肿及其他待排。

病理诊断：“左肺穿刺活检标本”少量肺组织，镜检肺泡间隔增宽伴大量急慢性炎细胞浸润及淋巴滤泡形成，部分区域纤维组织增生伴胶原变性及周围支气管化生，请结合临床。

免疫组化:上皮：P53(<5%+)、Ki-67(<5%+)、CK7(+)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK5/6(部分+)、P40(部分+)、CyclinD1(部分+)、ALK(-)、CD138(浆细胞+)。

临床诊断：肺曲霉菌病。（侵袭性曲霉菌感染诊断标准中重要的微生物学证据）

肺曲霉病是在一系列不同生理条件下由曲霉菌引起的肺内改变，可由多种病菌引起，最常见为烟曲霉菌。

曲霉菌属真菌在外界环境中普遍存在，可见于土壤、水和多种腐烂的有机物中，属于条件致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在易患因素时，会导致感染。

临床表现:缺乏特异性，可发热、咳嗽、呼吸困难、咯血（本例）及胸痛等

临床分型：

典型影像表：

1.曲霉球

空腔内肿块，多呈圆形或椭圆形，多为单发，大小不一，边缘光滑，呈软组织密度，增强无强化，可见钙化。

空气新月征(最常见)-一曲霉球与空洞(腔)壁之间的新月形空隙。

滚珠征(特征性)-孤立球形体较小，空洞较大时，因曲菌球总处于近地侧的特点，当人体改变体位后，可以观察到球体位置的改变。球体与空洞间隙小时，则变化不明显。

2.侵袭性曲霉病

气管侵袭性曲霉病：小叶中心性结节、树芽征、斑片实变影，沿支气管分布

3.变应性支气管肺曲霉病(ABPA)（本例符合）

中心性支气管扩张:通常发生在上叶，约1/3的患者会延伸到外周，壁增厚。

支气管黏液嵌塞:手指指套征呈V/Y型，30%粘液因钙盐沉积呈高密度，增强内粘液不强化。

鉴别诊断

1：粘液表皮样癌

CT表现有如下特点：

支气管内边缘光滑、边界清楚的类圆形或分叶状肿块，沿支气管生长，多伴有阻塞性肺不张、阻塞性肺炎及远端支气管粘液嵌塞，好发在段级支气管，多于气管及支气管主干。

肿瘤密度均匀，轻度强化，密度及强化程度与胸壁肌肉相似。

肿瘤内可见斑点状钙化。

淋巴结及远处转移少见。

2：周围型类癌

大约20%的支气管类癌发生在段支气管的远端，称为周围型类癌。

表现为段支气管远端肺组织内的孤立性肺结节，通常为圆形、卵圆形，边缘光滑或分叶状。

经常可见钙化

增强后有明显强化

肺门或纵隔淋巴结转移少而且晚。