中国医学影像联盟

病案讨论

   影像表现：所示降结肠前内侧周围可见卵圆形脂肪密度影，边缘见环形高密度影，周围见絮状模糊影，相邻腹膜似有增厚。肝实质密度均匀性减低，肝内外胆管未见明显扩张。胆囊不大，胰腺大小，形态未见异常。脾不大，质均匀。双肾未见明显异常密度。盆腔见少量积液。余未见明显异常征象。影像诊断：降结肠肠脂垂炎。

   最后诊断：降结肠肠脂垂炎

   概述：

   原发性肠脂垂炎(Primary Epiploic Appendagitis，PEA)是一种少见良性自限性疾病，多见于肥胖患者，其临床表现为腹部疼痛，白细胞和血沉多正常或轻微升高，与急腹症早期表现极为相似，常误诊为阑尾炎、憩室炎或胆囊炎等常见病。

原发性肠脂垂炎是肠脂垂蒂部因扭转导致血运障碍或自发性引流静脉血栓形成引起的缺血梗死所致,常见的发病部位为盲肠及乙状结肠。

   解剖：结肠和盲肠具有三种区别于小肠的特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂。

肠脂垂是附着于结肠带的脂肪垂，多见于盲肠和乙状结肠，为许多大小不等、形态不定的脂肪小突起，由肠壁浆膜下的脂肪组织聚集而成。肠脂垂起源结肠浆膜面的腹膜结肠约有100-150个，由脂肪组织和血管组成。典型的肠脂垂长0.5-5.0cm，一侧游离，一侧位于网膜带。肠脂垂的功能包括:结肠支持软垫;免疫功能;吸收水分和电解质

   发病机制：

   PEA可发生于任何年龄，但更多见于20~50岁，男女发病率说法不一，而肥胖则是公认的常见发病原因。肠脂垂的供血动脉来自结肠动脉边缘支，其小分支进入肠脂垂，而静脉回流至一弯曲且管径窄小的静脉，这一血供特点加上肠脂垂内脂肪多而重，末端游动度大，大大增加其扭转和梗死机率，从而导致局部缺血引起炎症和周围水肿。乙状结肠、盲肠处有大量的较大肠脂垂，乙状结肠弯曲度大，肠脂垂旋转和扭绞更易发生肠脂垂炎，这与本病患者腹痛常发生于左、右下腹有关，因为直肠没有肠脂垂，所以周围不会发生PEA。

   临床表现

   临床上PEA一般表现不同程度和持续时间的局部腹痛，且多为突发的、局部的、非游走性腹痛，一般发生于运动或饱餐之后。腹痛大多位于左下腹，有时位于右下腹部。几乎所有患者可见局部压痛部分可伴有肌紧张，而且这种症状可以反复出现，并且位置固定患者多不出现发热或仅轻度发热，但一般不伴有恶心、呕吐等症状血白细胞和C反应蛋白正常或升高，而其他常规实验室检查多种正常范围。

   病理特点：按病程分为三期

   早期(2-24h)，充血水肿期，为栓塞脂肪组织充血；进展期(1-5d)，炎症坏死期，大量中性粒细胞和淋巴细胞浸润；恢复期(>6d)，纤维化期，坏死由纤维组织取代，部分病灶钙盐沉积，发生钙化。

   影像学表现：

   CT是最有效的诊断方法，CT表现为位于结肠系膜对侧邻近肠管旁卵圆形或戒指样脂肪密度或略高于脂肪密度肿块，一般直径约2~4cm，提示梗死的脂肪组织，为本病特异性表现。病灶边缘呈高密度环状影，提示脏层腹膜组织炎性改变，最早期出现的征象。病灶中央见点状、线状或圆形高密度影，提示中央静脉充盈或血栓形成、或出血性坏死。当炎症向周围蔓延，病灶周围脂肪间隙出现絮状、索条状高密度影，提示继发性周围炎症、渗出，如果进一步发展可发生坏死、穿孔，形成局部肿或弥漫性腹膜炎，局部纤维化可与邻近肠管粘连发生肠梗阻。病灶炎症累及相邻的肠管，导致肠壁增厚，但较为少见。CT增强病灶的边缘呈轻至中度均匀环形强化。

   鉴别诊断：急性阑尾炎，急性憩室炎，肠系膜脂膜炎，网膜梗死等。一般根据典型影像特点可以明确诊断。