中国医学影像联盟

患者：男，54岁。

主诉:  无痛性肉眼血尿半年，再发10日余。

现病史：患者自诉半年前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿症状，无血块，未诉发热、胸闷及尿频、尿急等不适，当时未予特殊处理，后自行好转；10日前患者再次发作肉眼血尿，未予特殊处理，血尿症状持续不缓解，且伴有血凝块。起病以来，患者精神、体力尚可，大便正常，小便如上述。

体格检查：右肾区可及轻微叩击痛，左肾区未及明显叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区未充盈。

尿液分析：

病案讨论

影像所见：膀胱后壁见团块状软组织密度影，大小约6.7cm×7.3cm×5.3cm，边缘形态不规整，其内多发斑点状高密度影，增强扫描肿块呈中度不均匀强化。盆腔未见明显肿大淋巴结影。双侧肾盂、输尿管扩张。

影像学诊断：膀胱后壁占位，考虑恶性肿瘤性病变，合并双肾、双侧输尿管扩张。

病理结果：膀胱低级别乳头状浸润性尿路上皮癌。

尿路上皮肿瘤第五版WHO新分类
非浸润性尿路上皮肿瘤：尿路上皮乳头状瘤、内翻性尿路上皮乳头状瘤、低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤、非浸润性乳头状尿路上皮癌、低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌、高级别尿路上皮原位癌。
浸润性尿路上皮肿瘤：浸润性尿路上皮癌。

      膀胱癌（bladder cancer，BC）是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，全球范围内发病率位居所有恶性肿瘤第11位，位列男性恶性肿瘤的第7位，位列女性第10位。男性发病率高于女性。死亡率位居所有肿瘤的第13位，位列男性恶性肿瘤第9位。膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。有多种组织类型，可分为上皮性和非上皮性肿瘤，上皮性肿瘤约占95%，其中多数为恶性；非上皮性肿瘤少见，可为平滑肌瘤、淋巴瘤、嗜铬细胞瘤等。

      膀胱癌多为移行细胞癌（即尿路上皮癌，占92%），少数为鳞癌和腺癌。可发生于膀胱的任何部位，以膀胱三角区及两侧壁多见，表面常凸凹不平，可有溃疡及钙化等，肿瘤晚期可形成较大肿块，内可有坏死，并侵犯膀胱壁全层和浆膜层，还发生局部淋巴结和远隔性转移。移行细胞癌约70%为分化良好的乳头状癌， 多呈浸润性生长，造成膀胱壁局限性增厚。

膀胱癌比较公认的常见病因有： 

1.长期接触芳香族类物质的工种；

2.吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因；

3.体内色氨酸代谢的异常；

4.膀胱粘膜局部长期遭受刺激：如长期慢性感染、结石刺激及尿路梗阻等，均可能诱发。；

5.药物：如大量服用非那西汀类药物，已证实可致膀胱癌；

6.寄生虫病等。

临床表现：

全程无痛性肉眼血尿，常伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，如有血块堵塞膀胱出口，可有排尿困难，尿潴留等。

膀胱癌分级：

0级：原位癌或限于膀胱黏膜（隔膜）的非侵袭性损害；             

I级：肿瘤扩散至黏膜外，但未扩散到肌肉层；

II级：肿瘤侵入肌肉层；

III级：肿瘤穿过肌肉层侵入膀胱周围组织；

IV级：肿瘤已扩散至局部淋巴结或向远距离扩散（转移）。

影像学表现：

X线、膀胱造影：KUB一般无阳性发现或仅见膀胱内细小点状或弧形钙化影。膀胱造影表现为膀胱腔内结节或菜花状充盈缺损，基底多较宽，壁僵硬，表面凹凸不平，边界欠规则，若肿瘤侵犯输尿管口，可继发输尿管，肾盂积水。

CT表现：平扫可见自膀胱壁突向腔内的软组织密度肿块影，肿块多大小不一，呈结节状、菜花状、分叶状或不规则形，基底部多较宽，部分可见点状或弧形钙化，膀胱壁局限性增厚僵直，常位于膀胱三角区或两侧壁 。增强早期肿块可明显均匀强化，延迟扫描造影剂充盈膀胱时可见充盈缺损影。

转移途径：

1. 局部周围浸润：主要向深部浸润，直至周围膀胱组织，周围脂肪密度增高，精囊体积增大、精囊角消失，前列腺增大、变形等。

2. 淋巴转移：可转移到髂内、髂外及闭孔淋巴结，或髂总及腹主动脉周围淋巴结。

3. 血行转移：多在晚期，主要转移至肺、肝、肾及骨骼等。

鉴别诊断：早期膀胱癌与膀胱其它类型肿瘤可有相似的影像学表现，鉴别困难，此时膀胱镜及病理活检可确诊。

1. 与膀胱内阴性结石、血块：阴性结石和血块也可造成膀胱内充盈缺损，但变换体位检查两者多有位置变化，且CT和超声检查时阴性结石分别表现为较高密度和后方伴有声影的强回声病变，鉴别不难。

2. 腺性膀胱炎：一般病灶表面较光滑，可有囊肿及蛋壳样钙化，膀胱外膜光滑，无盆腔淋巴结肿大。增强扫描与膀胱壁强化程度相似，抗炎治疗后复查CT病灶可以缩小。

3. 膀胱炎性肉芽肿：膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量变小，内有局限性隆起，隆起内可以有钙化或囊变，较多见于女性，易误诊，须结合膀胱镜活检进行鉴别。