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病案讨论

   超声：右锁骨下动脉起始部似可见多个大者约15×5.6mm低回声团。右颈总动脉分叉处可见多个大者约8.3×2.6mm混杂回声团，后伴声影。左颈总动脉分叉处及颈内动脉起始部可见多个大者约12×2.0mm混杂回声团，后伴声影。余血管内径正常，内中膜欠光滑，内透声可。右侧椎动脉内径约2.6mm，其内可见红蓝交替血流信号，左侧椎动脉内径约2.7mm，管内清。CDFI：双侧颈动脉血流尚通畅，频谱形态正常，斑块处可见充盈缺损。诊断意见：右锁骨下动脉盗血综合征，右锁骨下动脉斑块并狭窄，双侧颈动脉粥样斑块形成。

    颈动脉CTA示：双侧锁骨下动脉起始端管腔明显狭窄，右侧宽约1mm，左侧宽约2mm，周围见充盈缺损区，远端显影正常，未见明显狭窄。余双侧颈内动脉及椎动脉未见明显狭窄或扩张改变。影像诊断：双侧锁骨下动脉起始端明显狭窄，边缘充盈缺损，结合临床综合分析，符合盗血综合征。

   最后诊断：右侧锁骨下盗血综合征。

   概述：锁骨下动脉盗血综合征(subclavian stealsyndrome，SSS)，为无名动脉或锁骨下动脉分出椎动脉之前的近心端发生部分性或完全性闭塞。由于虹吸作用使同侧椎动脉血流逆流入锁骨下动脉，对侧椎动脉血流被部分盗取供应患肢。导致椎-基底动脉供血不足等症状的一组症候群。占短暂性脑缺血发作病因的1%-4%。如缺乏因上肢运动诱发的脑缺血症状和体征，SSS的诊断仍不成立。

   病因：任何可以导致无名动脉或锁骨下动脉近端狭窄或闭塞的原因。常见病因主要有：1.动脉粥样硬化，最常见，中老年多发，男性居多，左侧锁骨下动脉多见。2.大动脉炎:常见于年轻女性，通常多条颈部大血管同时受累，其病因有多发性大动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、红斑狼疮等。其他病因:外伤、先天性动脉畸形、动脉受压(如肿瘤)和锁骨下动脉瘤等

    病理生理：正常生理情况下，颅内动脉的动脉压低于主动脉弓或其分支的压力，以保持正常的颅内供血。锁骨下动脉闭塞后，在基底动脉和锁骨下动脉之间存在着一种逆向压力差，当压力差相当于体循环收缩压的10%时，椎动脉血液停止并逆流向锁骨下动脉。随着病情的发展，机体代偿血流自椎动脉或颈动脉由wlis环送至基底动脉，但当肩部、上肢活动时增加了额外的血供需要，就会自椎基底动脉“窃取”更多的血液，间接造成脑血供不足，从而产生一系列上肢和脑缺血的临床表现。在无名动脉或锁骨下动脉近心端有闭塞，并不都发生“盗血”现象，产生椎动脉血流逆行有许多生理和解剖上的因素，最重要的是锁骨下动脉狭窄程度。

    盗血途径

    L-盗血型:左侧锁骨下动脉近端狭窄或闭塞，血流由健侧椎动脉一汇合处一部分转向至患侧椎动脉、患侧锁骨下动脉远心段

    R-盗血型:无名动脉或右侧锁骨下动脉狭窄或闭塞，颈内动脉也可受无名动脉病变的影响，除上述途径外血流可由后交通动脉一患侧颈内动脉一患侧颈总动脉一患侧锁骨下动脉远段

    双侧盗血型:双侧后交通动脉一基底动脉一双侧椎动脉一双侧锁骨下动脉远段

   临床表现

   本病男性较多，左侧多发:可能是由于左锁骨下动脉在主动脉起始处所成角度大，血液通过时容易形成湍流，反复受血流冲击而引起动脉粥样硬化。

   椎一基底动脉供血不足:头晕、耳鸣、视物模糊，共济失调、晕厥等后供血不足表现，一过性或反复发作，并能迅速恢复

   上肢缺血性症状:间歇性运动不灵、麻木、乏力、发冷等●严重时颈内动脉血液经后交通动脉逆流导致颈内动脉系统缺血症状:如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等

    阳性体征:患侧桡动脉搏动减弱或消失，双侧脉博不同步:患侧上肢血压较健侧低超过20mmHg;患侧锁骨上凹闻及收缩期血管杂音;压迫颈总动脉后桡动脉搏动减弱

   DSA：DSA仍是诊断SSS的金标准

    优点:可以对锁骨下动脉的狭窄程度、部位作出准确判断，能观察到血流从对侧椎动脉反流入患侧椎动脉最后到患侧锁骨下动脉远端的全过程。

    缺点:费用昂贵、有创且不易重复，对于管壁病变如斑块成分、管腔内情况、周围组织病变及周围关系无法准确显示，大动脉炎患者在炎性期不宜进行检查，仅能观察到完全性SSS，对部分性SSS不敏感，并且对右侧锁骨下动脉近端狭窄相对不敏感

    超声

   彩色多普勒:血流方向及速度，能可靠地显示椎动脉反流

   正常情况，颈动脉和椎动脉的血流方向是一致的，部分性SSS表现为患侧椎动脉在收缩期出现与同侧颈总动脉相反方向的血流(反向血流)，而舒张期为正向血流，完全性SSS表现为患侧椎动脉出现全心动周期的反向血流

    CTA：CTA图像可通过多角度、多方位观察锁骨下动脉和无名动脉，显示血管狭窄部位、形态、范围、程度及侧支循环建立情况，尤其对血管壁的观察不但可以观察管壁斑块的形态学特征，而且可以分析斑块的成分

    MRA：能三维显示血管形态，多角度观察血管病变和周边组织解剖关系，对于重度以上的动脉狭窄，拥有和DSA相同的诊断效能；PC-MRA(相位对比法血管成像)可以对锁骨下动脉窃血进行定性诊断和定量分析；CE-MRA能够对锁骨下动脉狭窄进行定性和定量诊断，可对部分锁骨下动脉窃血进行定性诊断但不能做定量分析；TOF-MRA对锁骨下动脉狭窄诊断能力有限。

诊断与鉴别诊断

    诊断:

    具有发作性椎基底动脉供血不足的症状，特别是同时伴有上肢缺血性症状;同侧桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失，收缩压(患肢)降低20mmHg以上或消失;患肢上举活动后缺血症状加重;颈部血管ct造影(cta)、核磁造影(mra)、主动脉弓造影有助于明确诊断。

    鉴别诊断:导致双侧血压不等和延迟脉的其他异常情况:

    位于锁骨下动脉起源处近端的主动脉的狭窄;锁骨下动脉近端或主动脉弓的动脉瘤;

冠心病、脑梗塞、一过性脑缺血发作、肥胖性脑血管综合征相鉴别。

    治疗:

1、对导致动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、糖尿病和高脂血症给予相应治疗。

2、抗凝治疗，防止患肢栓塞或(和)减少血栓发展。

3、腔内介入治疗:通过球囊扩张及支架植入解除锁骨下动脉狭窄闭塞后，患侧椎动脉逆流消失，从而消除锁骨下动脉窃血，损伤小，恢复快，效果良好。为目前治疗的首选方法。

4、手术治疗:腔内介入治疗不成功，或支架闭塞者可考虑行手术，如血栓内膜动脉切除，人工血管旁路手术，移位手术等，

    预后:手术及腔内治疗可获良好效果，多数病例于术后患侧桡动脉和血压很快恢复正常，脑和上肢缺血症状也迅速改善。