女，50岁。病史：体检发现肝右前叶占位性病变3月余，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无黄疸，无厌食、纳差，无腹泻及黑便等不适。

病案讨论

肝脏CT平扫及增强示：肝右前叶可见一椭圆形团块状低密度影，边界欠清，大小约3*2.5cm，其内密度欠均，增强扫描病灶边缘中度强化并内部持续渐进性强化，邻近肝脏包膜略凹陷。肝门区可见小淋巴结影。

影像学诊断：肝右前叶占位性病变，考虑为胆管细胞癌可能性大。

入院后查肿瘤标记物：（-）

术中探查：肝脏大小、质地正常，肿瘤紧邻胆囊床后方，位于肝脏段，靠近第一肝门，肿瘤左侧缘与右肝管紧邻，类圆形，直径约4cm，质硬，界限尚清。探查网膜及腹膜未见转移灶。

病理诊断：（肝右前叶）中-低分化胆管细胞癌。

      肝内周围型胆管细胞癌是指发生于肝内二级分支以下胆管上皮的肿瘤。发病率逐年呈上升趋势，是肝脏第二高发的原发恶性肿瘤，占肝内原发恶性肿瘤的10%。肿瘤多见于中老年人，男性多于女性。

      早期多无明显临床症状, 随着病症的发展, 中晚期可出现上腹不适、黄疸、体重减轻及肝肿大等临床症状及体征。实验室检查：肿瘤标志物CA-125、CA199指数常升高。

      影像学诊断：

      CT平扫多表现为单发的类圆形、不规则或分叶状的低密度占位性病变，边界不清；较小病灶密度较均匀，大病灶密度不均，常可见坏死、囊变及钙化。增强扫描动脉期病灶周边轻度结节状或不完全环形强化，密度低于或等于肝实质；门静脉期为渐进的向心性强化，与明显强化的周围正常肝组织对比明显，边界变清；延迟期扫描,随着时间的延长，病灶逐渐充填式强化，强化范围逐渐增大，直到病灶强化等于或略高于周围正常肝实质，随后造影剂缓慢退去；总体上表现为“慢进慢出”特点。当发生于肝包膜下，病灶邻近肝脏包膜可出现内陷回缩现象。肿瘤周围可见肝内胆管扩张，常合并肝内胆管结石。
      MRI显示肿瘤呈T1WI不均匀低信号以及T2WI不均匀高信号，DWI呈边缘晕环状高信号。增强扫描延迟期病灶自边缘向内部呈现不均匀向心性强化。

      鉴别诊断：

      1. 肝细胞癌：动态增强扫描上表现为“快进快出”的强化特征，延迟后强化程度明显减低；而胆管细胞癌早期强化不明显，延迟后逐渐明显强化。肝细胞癌延迟期常可见肿瘤包膜强化。

      2. 肝血管瘤：典型增强表现为动脉期病灶边缘出现结节状、团块状明显强化，延迟扫描向内填充式强化，与肝实质呈等密度，呈“快进慢出”的强化方式；而胆管细胞癌增强早期不规则环状强化，强化程度低，延迟扫描病灶逐渐充填强化。

      3. 肝脓肿：通常有典型的临床症状。增强扫描可见典型的单环及多环状强化，周围可见低密度水肿带。抗炎治疗有效。

      4. 转移瘤：典型转移瘤呈“牛眼征”表现，病灶中心通常无强化，很少延迟强化；而胆管细胞癌无强化区多位于肿瘤一侧，中心可见分隔强化，但与少血供的转移瘤鉴别困难时应行穿刺活检。