胆囊癌，属肝外胆道系统中常见的恶性肿瘤。中老年多发，女性多发。胆囊癌可以发生在胆囊底部、体部、颈部及胆囊管等部位，比例分别为60%、30%、10%。胆囊癌，可以是腺癌、腺鳞癌、间叶组织来源肿瘤、神经内分泌来源肿瘤以及未分化癌等。其中，腺癌是胆囊癌最多见的病理学组织类型。整体而言，恶性程度较高，预后差。

胆囊癌影像分型

腔内型，乳头状肿瘤由胆囊壁凸入胆囊腔内。

厚壁型，胆囊壁局限或弥漫性不规则增厚。

肿块型，胆囊区的软组织肿块, 胆囊腔基本闭塞, 常伴邻近脏器的直接侵犯。

胆囊癌病理分型

管壁浸润型：最多见，占75%~80%，包括局部浸润型和弥漫浸润型两个亚型。

局部浸润型：亦称内生型，表现为胆囊壁局限性增厚和僵硬；

弥漫浸润型：表现为胆囊壁弥漫性增厚和僵硬，生长迅速，易侵犯周围组织及器官。

腔内乳头型：亦称外生型，约占15%；肿瘤可呈息肉状、菜花样或结节状突入胆囊腔内，外周浸润少。

结节型：较管壁浸润型少见，可见于较晚期的胆囊癌，癌结节的直径可1．5～5．0cm。

混合型：表现为胆囊壁增厚、僵硬及萎缩，可侵犯周围组织及器官，同时向胆囊腔内生长形成肿块。

胆囊癌分期

Nevein与Maron分期，1976

根据侵犯胆囊壁的深度及扩散范围来分期

Ⅰ期：癌组织仅限于黏膜内，即原位癌。

Ⅱ期：侵及肌层。

Ⅲ期：癌组织侵及胆囊壁全层。

Ⅳ期：侵及胆囊壁全层合并附近淋巴结转移。

Ⅴ期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。

TNM分期

T-原发肿瘤

TX：无法评估原发肿瘤情况。

T0：无原发肿瘤证据。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤侵及固有层或肌层

T1a肿瘤侵及固有层。

T1b肿瘤侵及肌层。

T2：肿瘤侵及肌肉周围结缔组织；肿瘤未扩散至浆膜外或肝脏内

T3：肿瘤穿透浆膜层或直接侵及一个邻近的器官，如肝、胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜和肝外胆道。

T4：肿瘤侵及门静脉主干或肝动脉主干，或肿瘤侵及2个及2个以上肝外器官或结构。

N-区域淋巴结

NX：无法评估区域淋巴结情况。

N0：无区域淋巴结转移证据。

N1：区域淋巴结转移（包括沿胆囊管、胆总管、肝动脉及门静脉分布的淋巴结）。

M-远处转移

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

胆囊癌影像分期

I期

肿瘤仅累及内层，病理上局限于粘膜层。

CT 表现：胆囊壁增厚，可为局限性也可以是弥漫性, 可为均匀性或也可以是不均匀性增厚，但内壁一般不光整, 可伴有突向腔内的结节, 平扫等密度, 增强后不均匀强化，延迟明显强化。浆膜面光整。

MRI表现：I期胆囊癌，主要表现为厚壁型与结节型，形态上类似CT所见，TIWI为等低信号，T2WI 为稍高信号，浆膜面显示尚光整。

II期

外层受累，病理胆囊壁全层受累，脂肪间隙浸润。

CT/MRI表现：胆囊窝内不规则软组织肿块, 与胆囊壁分界不清, 胆囊壁浆膜面不光整, 胆囊窝脂肪间隙模糊不清, 但与邻近肝脏组织分界尚清晰 。

III期

病理上，肿瘤穿透浆膜层，累及肝脏，但无远处转移。

CT表现：胆囊窝内见不规则软组织肿块，局部脂肪间隙消失, 胆囊正常形态显示不清; 肿块与邻近肝实质分界不清楚，增强后邻近肝实质出现异常强化。

MRI表现：到了这一期，主要为肿块型，胆囊窝内肿块，局部脂肪间隙模糊，并出现临近肝脏信号不均匀，TIWI 稍低信号，TIWI 高信号，边界不清楚。

IV 期

胆囊癌除局部侵犯以外，出现多脏器受累，有或无淋巴结及远处转移。

CT/MRI表现：从临床分型上，主要为肿块型，除III期表现外可有临近脏器受累，如: 结肠、十二指肠、胃窦、胰、肝内外胆管等。远处的转移主要为淋巴结转移，网膜转移。

胆囊底部前壁软组织肿块，如山峰样突向胆囊腔内，平扫等密度/信号，增强后明显强化，持续强化；浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，胆囊癌，II期，腔内型。

胆囊壁局限性增厚，向腔内腔外生长，厚薄不均匀，CT平扫等密度，增强后明显强化，持续强化。另一例，MRI胆囊壁均匀增厚，增强后明显强化。均为厚壁型胆囊癌。

胆囊窝软组织肿块，正常胆囊形态消失，同时肝床受累，平扫边界不清，增强后病变整体呈环状强化，持续强化，肝脏及十二指肠受累。胆囊癌，IV期，肿块型。

鉴别诊断

1、胆囊良性病变形成的增厚或隆起性病变，如慢性胆囊炎、胆囊腺肌症、腺瘤、息肉等。

2、胆囊腔内病变，如结石、浓缩胆汁、凝血块等。

3、肿块型胆囊癌应与临近器官肿瘤鉴别，如肝脏或横结肠肿瘤等。

与慢性胆囊炎鉴别

一看胆囊壁：

正常胆囊壁厚度约为1 ～ 2 mm, 一般认为胆囊壁厚度>3 mm为异常。

厚壁型胆囊癌常呈不规则结节状或局限性增厚, 最厚∶最薄>2∶1, 内壁凹凸不平, 胆囊壁僵硬。

慢性胆囊炎胆囊壁增厚多呈均匀一致性, 最厚∶最薄<2∶1, 且胆囊壁较柔软。

二看脂肪线：

正常或慢性胆囊炎时，胆囊与肝脏间可见脂肪层，CT表现为薄层低密度带。厚壁型胆囊癌，随着病变进展, 易穿透肌层达浆膜层，侵犯胆囊窝内的脂肪组织，并向邻近肝脏扩展侵犯，导致胆囊轮廓模糊或与肝脏分界不清。影像表现为胆囊窝脂肪间隙消失, 邻近肝实质内可见异常低密度区, 增强后呈不均匀明显强化。

三看黏膜层：

慢性胆囊炎时，胆囊黏膜线完整。胆囊黏膜层富含毛细血管, 所以，在影像增强检查图像上, 表现为致密、连续光滑的环状线条影 。胆囊癌，很容易侵犯胆囊壁各层, 致使毛细血管侵蚀破坏，影像增强检查时，表现为黏膜线中断。

与黄色肉芽肿性胆囊炎鉴别

黄色肉芽肿胆囊炎（XGC），是一种少见的，特殊类型的慢性胆囊炎症。发病机制由于炎症侵犯，胆囊罗阿氏窦破坏，形成溃疡，胆汁渗透到胆囊壁内，在降解中产生胆固醇、磷脂，并诱发巨噬细胞吞噬胆固醇，形成泡沫细胞，最终炎细胞浸润，纤维细胞增生，形成肉芽肿。

影像表现：XGC，表现为弥漫性胆囊壁增厚，肉芽肿将黏膜层推向胆囊腔，其胆囊腔黏膜面完整。这一点有别于胆囊癌，胆囊癌常破坏胆囊黏膜层，在影像上表现为黏膜线中断。到了后期，胆囊癌形成肿块，与周围组织分界不清，甚至出现临近器官浸润病灶；而XGC邻近肝脏浸润主要是由于大量炎性细胞浸润，受累肝组织水肿和肝组织纤维增生。

胆囊增大，壁不均匀增厚，平扫壁内密度不均，与肝脏脂肪间隙存在，增右后，胆囊壁明显强化，增厚部分壁内密度不均，胆囊黏膜线连续、光滑、明显强化。XGC

左图，黄色肉芽肿性胆囊炎，胆囊壁增厚，内部密度增高影不均匀，增强后，动脉期胆囊黏膜线光滑、均匀、明显强化，没有破坏。右衅，胆囊癌，胆囊壁不规则增厚，胆囊正常形态消失，增强后黏膜线破坏不可见，肝床有受累。

与胆囊息肉鉴别

胆囊息肉一般无症状，一般小于1cm，一般有蒂与囊壁相连，有游离感，这一点在超声上观察更满意，CT/MRI常漏诊，MRCP可见小点状充盈缺损。形态学上，基底部较窄，周围囊壁无增厚，增强扫描病灶强化低于胆囊癌，无外侵及转移征象，胆囊粘膜完整，囊壁柔软。主要与结节型胆囊癌相鉴别。胆囊癌，多伴有腹痛，腹部包块，黄疸等症状，一般体积稍大，形态不规则，基底部宽版周围囊壁浸润增厚，与囊壁呈钝角，增强扫描明显强化，粘膜中断。

胆囊小息肉。胆囊底部小结节，平扫较难发现，增强后中度强化，持续强化，胆囊黏膜线光滑、连续。

与胆囊腺肌症鉴别

胆囊腺肌症，是胆囊腺体慢性增生，同时黏膜上皮陷入肌层形成罗阿氏窦，属于一种非炎症性、非肿瘤性良性疾病。影像表现为胆囊壁增厚，壁内见多发小憩室，可与胆囊腔相通。

可分三种类型：

局限型：胆囊底部呈帽状增厚，向外突出，囊腔内面光整。

节段型：胆囊壁节段性增厚，胆囊缩窄变形，远端囊腔内可伴有小结石。

弥漫型：胆囊壁增厚欠均匀，囊腔内面轮廓不整，壁内可见多发小囊泡（罗阿氏窦），部分与囊腔相通。

左图，厚壁型胆囊癌，平扫胆囊底部局部增厚，呈略等软组织密度，增强后明显强化，黏膜线中断。

右图，局限型胆囊腺肌症，胆囊底部软组织密度影，呈帽状向外突出，增强后黏膜线连续，突出软组织影明显强化，其中可见未强化的小囊泡。

小结

胆囊癌常发生于老年人，女性略多于男性，临床症状不典型。腔内结节型，厚壁型，肿块型。动脉期强化明显，“快进慢出”。常直接侵及肝脏、十二指肠、结肠等结构，肝门区淋巴结转移。不能因发现胆囊结石、慢性胆囊炎，而忽略胆囊癌的可能。

讨论部分来自1影1世界公众号，特此感谢！！！