女，40岁，腹痛3小时入院，阴道不规则流血。

病例讨论

影像表现：矢状位子宫峡部右前侧见团块状异常信号影向腔内突入，最大截面大小约45× 25mm，T1WI呈等低信号，其内见多发小片状高信号影，T2WI呈高低混混杂信号影， DWI序列病变内见点状高信号影，ADC呈低信号，增强扫描明显不均匀斑片状强化， 其内见大量扭曲增粗血管影及条片状未强化区；宫腔受压左移，子宫右侧肌层明显变薄，与病变分界不清，膀胱充盈差，后上壁呈尖角状改变，与病变段子宫分界不清。宫颈处见多发小囊状信号影，增强扫描未强化。右侧附件区见类圆形囊状信号 影，直径约12mm，增强扫描环形强化。盆腔平扫显示膀胱充盈尚好，壁光整，腔内未见明显异常信号影。所见平面盆腔内未见明显肿大淋巴结。

影像诊断：子宫峡部占位，结合病史考虑瘢痕妊娠并膀胱粘连可能，请结合临床。

病理诊断：瘢痕妊娠。

      剖宫产瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy，CSP) 是指孕囊种植在子宫下段剖宫产瘢痕部位的异位妊娠，属于较少见的异位妊娠。我国CSP的发生率为1 /1221，占异位妊娠的 1. 05% ，平均发病年龄为 31. 4 岁。CSP 发生率升高的原因一方面与剖宫产率的升高有关，也与影像医师诊断水平以及妇产科医师对该病的认识和警惕有关，导致临床医师常将其误诊为内妊娠、妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率较高。当诊断不明确时，如盲目行药物流产或清宫手术可导致子宫破裂、大出血等严重并发症，甚至需要切除子宫，直接影响患者生育能力，甚至危及生命。

      临床诊断： CSP不同于其他部位的异位妊娠，其子宫颈形态正常，子宫峡部增大，有或无不规则阴道流血，大部分患者的症状隐匿，多在超声检查时偶然发现，偶有轻微腹痛或腹部坠胀感，常不能引起患者及医师的重视。因此，对于有剖宫产手术史者、再次妊娠阴道流血者，应给予足够重视，警惕 CSP 的发生。

      影像学诊断：超声是目前诊断 CSP 的首选方法。超声诊断 CSP 的标准：①宫腔内未见妊娠囊; ②宫颈管清晰可见，未见妊娠囊; ③妊娠囊位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处，有或无原始心管搏动; ④妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段肌层薄弱或连续性中断; ⑤彩色多普勒血流显示在妊娠囊周边探及环状滋养层血流信号，脉冲多普勒呈高速 ( 峰值流速 ＞ 20 cm/ s) 低阻( 搏动指数 ＜ 1) 血流频谱， 与正常宫内早期妊娠血流频谱相似; ⑥双侧附件区未 探及包块，Douglas 腔未见游离积液( CSP 破裂情况下除外) 。上述各项指标同时存在方可诊断。

      磁共振成像：目前，磁共振成像对 CSP 的 诊断价值也逐渐被认可。磁共振成像具有很好的软组织分辨率，可提高空间分辨率，并实现多平面成像。同时，磁共振成像可以监测妊娠囊或包块的体积，帮助评价保守治疗的疗效。另外，磁共振成像对 妊娠囊滋养层血流非常敏感，能检测到妊娠囊的特异征象———包块内部血流的树枝状结构。超声诊断存在疑问时，磁共振成像是很好的确诊手段。另外，磁共振成像对胎盘边缘的显示更清晰，对 CSP 合并胎盘植入、 胎盘粘连时有助于治疗方案的选择以及治疗期间的监测。 磁共振成像也具有一定的局限性。患者身上安有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、宫腔节育环或癫痫患者、幽闭恐惧症患者都无法进行磁共振成像检查。 同时，因磁共振成像检查费用较高、不易操作，目前只是作为超声诊断存在疑问或进一步明确诊断时的补充手段。

女，39 岁，停经 70 天。I 型 CSP: 图 1a T1WI － 矢状位，宫腔内见低信号孕囊，囊内可见低信号胚芽。图 1b T2WI － 矢状位宫腔内见高信号孕囊，囊内见混杂信号胚芽。图 1c T1WI － 轴位增强扫描，孕囊呈环形强化，胚芽轻度强化。图 1d DWI － 轴位 孕囊边缘及胚芽呈高信号。

女，20 岁，停经54 天。II 型 CSP: 图2a T1WI －矢状位，宫腔内见低信号孕囊。图2b T2WI －矢状位宫腔内见高信号孕囊，子 宫前下段肌层信号不连续( 箭头) 。图2c T1WI －轴位增强扫描，孕囊呈环形强化。图2d DWI －轴位 孕囊边缘呈高信号。

小 结 ：CSP 虽为少见的异位妊娠类型，但可导致严重的并发症，因此应当给予足够的重视。对于有剖宫产史的孕妇应采用经腹、经阴、腔内探头经腹探查、 三维超声、磁共振检查等方法对 CSP 进行筛查，能够有效避免误诊、漏诊，避免任其发展或直接清宫而造成的子宫大出血、子宫破裂等危及患者生命的严 重并发症，因此，准确、及时诊断瘢痕妊娠，是保留患者生育功能及保证生命健康的重要措施。另外，还能动态观察瘢痕妊娠治疗效果及保守治疗时病灶变化，因此各种影像学检查方法在瘢痕妊娠的诊断、治疗中起着非常重要的作用。

参考文献    《现代医用影像学》2021 年 5 月第 30 卷第 5 期

                   医学综述 2017 年 2 月第 23 卷第 4 期 Medical Ｒecapitulate，Feb． 2017，Vol. 23，No. 4