患者：男，44岁。

病史：患者1月前无明显诱因出现左膝前下方包块，偶有疼痛，逐渐增大伴胀痛不适，膝关节活动受限。

体格检查：左膝髌骨下方红肿，髌韧带下方可扪及质软包块，约3cm*3cm大小，胫骨结节止点处可扪及质硬包块，约0.5cm*1cm大小，局部压痛，关节屈曲活动部分受限，左足背动脉搏动可，左下肢远端血运、感觉、运动正常。

病案讨论

左膝关节平片及CT平扫示：左侧髌骨下缘骨皮质连续性中断、并可见骨质破坏，边缘较锐利清楚，无明显骨膜反应。髌骨下缘、髌腱区可见一团块状软组织密度影，大小约3.7*2.5cm，其内密度不均匀，可见少许片状钙化灶。

左膝关节MR平扫示：左侧髌骨下缘、髌韧带后缘可见一团块状等T1、稍长T2信号为主混杂信号影，大小约3.8*3cm，边界不清，其内信号不均，可见点条状短T2信号影，髌骨下缘可见局限性骨质破坏，髌韧带受累增粗并T2WI信号增高，髌下脂肪垫受压向后推移。髌前皮下软组织轻度水肿，胫骨结节前方皮下见局灶性结节状稍长T2信号。左膝关节腔及髌上囊内见少许液性信号影。

入院后患者告知痛风病史，查血尿酸：487umol/L（参考范围200～420umol/L）。

手术名称：左膝肿物切除+滑膜切除、关节松解术。术中见左膝前方、髌韧带下方可见石灰样包块，大小约3cm*4cm，髌韧带胫骨结节止点处可见一大小约1cm*1cm石灰样包块，切除周围炎性滑膜组织，适当松解，完全显露包块，予以切除并刮除石灰样痛风结石，温盐水反复冲洗伤口，切除之包块送病检。

病理诊断：送检（左膝）组织，经多处取材制片，镜下可见大量无定形蛋白样物质沉积，周围可见多核巨细胞，符合为（左膝）痛风性炎性改变。

      痛风（Gouty Arthritus, GA）是嘌呤代谢异常引起的代谢性疾病。尿酸盐结晶沉积于关节的软骨、滑囊、关节周围的韧带、腱鞘等组织中，对局部组织具有机械及化学刺激，引起关节滑膜炎症导致滑膜增厚，使关节软骨变性。痛风结节的形成，是痛风的主要病理基础。最常见的受累关节为第一跖趾关节，跖趾关节、掌指、指间关节、踝关节、膝关节、腕关节等也常受累。

      早期以受累关节周围软组织肿胀为特点，受累小关节周围的软组织内见略高密度影，随之受累关节面边缘可出现骨质破坏，呈穿凿样、虫噬样，部分出现膨胀性骨质破坏，边缘可见硬化，缺损边缘锐利且常常翘起，呈“悬挂边缘征”。随着病情发展，密度逐渐变高，骨质破坏更明显，关节滑膜增厚并出现韧带、肌腱受累，受累关节滑膜增强出现强化，肌腱、韧带出现炎性改变，周围骨质出现骨侵蚀并骨髓水肿和关节腔积液。可伴随骨质疏松，后期可出现关节强直。

      痛风结节信号多种多样，主要取决于钙盐的含量，一般T1WI呈低信号、T2WI可出现高、等或/和低信号，T2WI等低信号代表纤维化组织、尿酸盐结晶、钙化、含铁血黄素等，高信号代表痛风石非结晶形态中的蛋白成分。痛风性关节炎关节囊弥漫性受累较常见，但亦可出现局限性侵袭性肿块；当遇见局灶性肿块关节痛风时，缺乏工作经验的影像科医师易误诊为肿瘤性病变。本例影像学表现为局限性肿块，术前误诊为腱鞘巨细胞瘤，因此工作中需积累经验，同时应仔细追问病史，避免误诊发生。

      鉴别诊断：

      1. CPPD（二水焦磷酸钙晶体沉积病）：又称假性痛风，是焦磷酸钙双水化物结晶沉着于关节软骨所致的疾病，临床症状与痛风相似，可有急性关节炎发作病史，但疼痛稍轻于痛风，起病于膝、髋、肘关节等，而并非从第一跖趾关节起病。影像学表现为软骨区域高密度影或钙化影，可合并骨质破坏，可累及滑膜、半月板及周围软组织等，尿酸不高。有时需要结合关节镜检查。

      2. PVNS（色素沉着绒毛结节性滑膜炎）：病变主要侵犯关节滑膜，表现为滑膜不规则增厚，呈结节状，并有含铁血黄素沉着。含铁血黄素在T1WI和T2WI上均表现为低信号，此为PVNS特征性表现。

      3. HADD（羟基磷灰石沉积病）：包括钙化性肌腱炎和钙化性滑膜炎。可能与外伤、终末期肾脏疾病等有关。一般累及单关节，肩关节最常见，表现为肌腱或滑囊有均质的钙化，很少侵蚀皮质。HA沉积引起邻近骨内骨髓水肿，HA沉积本身不强化，周围炎性软组织明显强化。