患者：男，57岁。

主诉：右手活动不灵便2年余，认知功能下降半年余。

现病史：患者自2018年下半年出现右手活动不灵便，无眩晕及头痛，生活能自理，未予就诊。2019年因消瘦至多家医院反复检查未发现异常，予以抗焦虑药物口服，效果不明显，随后出现右手抖动；9月份出现不能系库腰带、鞋带，逐渐不会穿衣等，10月份至当地医院就诊考虑为重度抑郁症，予以“金纳多、怡诺思”等口服3个月。2019年11月认知功能继续下降，表现有夜间不能安睡、多动，从2020年1月底未再服药，病情继续加重，基本生活能力明显下降。今逐至**医院就诊，门诊医生以“认知功能障碍原因待查，阿尔茨海默病？”收入院。患病后精神状态差，饮食、睡眠差，小便困难，大便正常，体力下降。

专科检查：神清，言语迟缓，双瞳等大等圆，D=3.0mm，光反射存在，眼动充分，四肢肌力5级，共济协调，病理征（-），颈软，克氏征（-）。

病案讨论

颅脑MR平扫：双侧大脑皮层可见广泛较对称分布的脑回状等T1、稍长T2信号影，呈“飘带征”改变；双侧丘脑背内侧见对称性条带状T2WI稍高信号影；以上病灶于T2-FLAIR、DWI图像上呈高信号，ADC图像上呈低信号。双侧中央前回未见受累。脑室系统未见异常，脑沟、裂及脑池稍增宽，中线结构未见移位。

入院后行脑脊液化验及自身免疫抗体检测均无异常，外送脑脊液14-3-3蛋白检测：阳性。

临床诊断：克雅氏病（CJD）。

      克雅氏病（Creutzfeldt-Jakobdisease，CJD）是一种由朊蛋白引起的罕见的、致死性的中枢神经系统退行性海绵状脑病，是最常见的人类朊蛋白病，具有传染性和遗传性。本病主要临床特征是认知障碍，表现为迅速进展性痴呆，全身出现肌阵挛、视力障碍及睡眠障碍也是较常见的症状，在临床工作中易误诊，耽误病情的控制及治疗。

      根据病因不同，临床上将CJD分为4种类型：散发性（sCJD）、遗传型（gCJD）、医源型（iCJD）和变异型（vCJD），其中sCJD约占85%，gCJD约占5%～15%。我国所发现的CJD大部分为散发型，发病年龄以50～70岁的中老年人居多，男女均可发病。我国sCJD患者的中位生存时间为6个月左右，整体生存时间<2年。

      本病具体发病机制仍不明确，目前认为本病的病原体为传染性朊蛋白，可能是朊蛋白作为一种具有可调控的物质强制性地代替核酸，错误地指挥神经细胞合成新的传染性朊蛋白，导致神经细胞死亡。

      CJD诊断一般采用1998年WHO建议诊断标准：1. 患者在两年内发生进行性痴呆；2. 出现肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默等4项症状中2项；3. 脑电图显示周期性同步放电的特征性改变或脑脊液中14-3-3蛋白阳性。患者具备以上3项可诊断很可能；仅具备第1和2项，不具备第3项，诊断为可能；脑活检发现海绵状态和PrPsc为确诊的CJD。由于CJD明确诊断需经脑活检及免疫组织病理学检查图，然而上述方法难以被大部分患者及家属接受，因此敏感特异的、创伤小的其他检查方法成为该病的研究热点。众多研究表明，脑脊液14-3-3蛋白测定已成为临床诊断CJD的重要指标之一。正常情况下，脑脊液中不含14-3-3蛋白，而在神经退行性病变，尤其是发生CJD时，14-3-3蛋白在CSF中的含量显著升高。

      CJD的影像学表现及特征：

      CT：CT对CJD的诊断价值有限，早期无明显异常，中后期可出现脑萎缩性改变，为非特异性脑萎缩。常规MRI-T1WI对CJD诊断的敏感性低，除了晚期非特异性脑萎缩外，几乎无异常表现，偶有皮层和基底节区显示轻度异常报道。

      常规MRI：常规T2WI和FIAIR序列对CJD诊断的敏感度、特异度较高，以T2-FLAIR 更为敏感，一般表现为对称或非对称性双侧皮层和/或基底节区异常高信号。

      DWI：DWI诊断CJD的敏感度及特异度可达到100%。DWI显示单侧或双侧大脑皮层带状高信号，ADC图像上呈低信号，被称为“飘带征”或“花边征”，可伴尾状核头部和/或豆状核高信号，显示的病灶范围较T2-FLAIR更广；与其它易导致皮层受累的疾病相比，CJD皮层病变通常呈“细花边征”表现，依此可作为鉴别依据。CJD患者中央前回皮层多不受累，称为“中央前回回避现象”，其机制尚不清楚，因此四肢瘫痪症状不是很明显，直到中晚期才会出现，此为诊断CJD的一项重要支持征象。病变累及丘脑枕与丘脑背内侧核，典型者呈曲棍球棒状，双侧对称出现者则称为“双曲棍球棒征”，本征象位于vCJD具有较高的敏感性和特异性，但也可见于部分sCJD病例。DWI异常高信号在疾病早期常不对称，随病程进展趋于对称，并最早出现在发病后1月，并常先于脑电图及脑脊液检查发现异常。DWI高信号改变的机制尚不明确，有学者认为是海绵状变性的空泡对水的区室化作用及朊蛋白的沉积限制了水分子的自由弥散所致。在CJD晚期，胶质增生较海绵状改变明显时，DWI高信号逐渐消失。

      增强检查：增强后病灶表现为无强化，相对于许多颅脑病变增强扫描多有一定程度强化，增强扫描无强化这一特点对CJD诊断有一定意义。

      MRS：文献报道H-MRS DWI高信号区为大致正常谱线，N-乙酰天门冬氨酸（NAA）未见明显降低，胆碱峰（Cho）未见明显异常升高。

      PWI：文献报道CJD患者相对脑血流量（CBF）、相对脑血容量（rCBV）为低灌注。

      PET-CT影像：有研究对sCJD的PET-CT表现与MRI表现进行比较，发现所有患者均出现代谢降低；部分患者PET-CT显示的异常区域大于对应的DWI显示的异常区域；部分患者没有出现基底节DWI高信号，但是脱氧葡萄糖摄入降低；部分患者丘脑代谢降低，但是DWI没有发现高信号。因此，研究者认为，PET-CT比MRI-DWI更能够早期提示CJD。

      鉴别诊断：

      1. PRES：由高血压、子痫、尿毒症、使用免疫抑制剂及细胞毒性药物、器官移植术后、肿瘤等多种病因引起。PRES本质上是一种可逆性的血管源性水肿，部分患者在DWI上可见弥散受限，典型表现是对称性顶、枕叶白质损害，与sCJD不同。

      2. 线粒体脑肌病（MELAS）：病变常位于颞、枕顶叶，具有“游走性、此起彼伏”特点。急性期病变于常规MRI图像及DWI均易显示，皮层肿胀增厚明显，与CJD的“细花边征”不同，可作为鉴别依据。增强扫描可见轻度线样强化或无强化，MRS显示乳酸双峰多见，PWI显示病变区通常呈高灌注表现。

      3. 成人缺氧缺血性脑病（HIE）：该病多因心脏骤停、溺水等严重窒息及有害气体所致严重缺氧等引起，常有明确缺氧病史，部分病人遗留有痴呆、瘫痪等后遗症。受累严重部位主要为高代谢区域，如基底节、海马、大脑皮层，包括中央前回；而sCJD患者一般中央前回不受累；结合病史容易鉴别。

参考文献：

高长泰,陈国华,夏爽,等. 克雅氏病的综合影像学表现及影像学特征文献复习[J]. 中国临床医学影像杂志,2019,30(11):817-820.

张尊胜,胡珍珠,李可,等. 散发性Creutzfeldt-Jakob病的头颅MRI特点与鉴别诊断[J]. 中国神经精神疾病杂志,2015(6):331-335.