中国医学影像联盟

患者：女性，16岁。

主诉：9天前不慎摔伤，致右膝肿痛，右膝关节活动时疼痛加剧。

病案讨论：

   影像表现：平片显示胫骨平台上方见以游离骨片影，CT显示游离骨片位于胫骨髁间棘偏前方，余骨未见明显骨折线影。MRI显示右膝前交叉韧带有所回缩、增粗，信号不均匀增高，胫骨平台附着处见低信号游离骨片影连同前交叉韧带向后上移位，邻近骨质见片状压脂高信号区，膝横韧带及邻近组织嵌入游离骨片下方，内侧半月板前根部形态缺失、信号增高，内侧副韧带增粗肿胀，局部低信号缺失，呈明显高信号，边界不清。胫骨后外侧平台见线状、片状T1低信号T2高信号，压脂明显高信号区，关节腔内及髌上囊明显积液信号，后交叉韧带及髌韧带均未见明显异常，周围软组织肿胀。 

   最终诊断：右膝前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折；右膝内侧半月板前根部撕裂；右胫骨平台后外侧部骨折；右膝内侧副韧带损伤。

   手术记录：

   1.麻醉成功后，患者取平卧位，麻醉下检查右膝关节稳定性差，前抽屉试验阳性，lachman试验阳性，常规手术野皮肤消毒铺无菌布巾。接好光源、显示器等各腔道。 

   2.驱血带驱血后止血带打到650mmHg，取外侧膝眼一长约1cm切口，插入关节镜，大量生理盐水将关节里瘀血冲洗干净，将膝关节充满生理盐水，调好光源，探查关节内各间隙室。术中见关节内滑膜充血水肿，前交叉韧带胫骨止点新鲜破裂，前横韧带及滑膜卡于前交叉韧带撕脱骨块下方，前交叉韧带止点及内侧半月板前根部骨块掀起，前交叉韧带张力丢失。取内侧膝眼一长约1cm切口，插入刨刀头，清理关节内增生滑膜。

   3.再取膝关节内侧辅助切口，将前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折复位，予一克氏针从上向下打入骨块固定于胫骨内临时固定，于交叉韧带中后部（过线器）穿一超强线，膝关节内下部取一切口长约2.5cm切口致骨膜，用前叉定位器，于骨折块内外侧前方分别打一骨隧道，两骨道外口距离合适，将牵引线穿入骨隧道，分别将两股超强线“8字”交叉（内侧一头引入靠外侧、外侧一头引入靠内侧）引入骨隧道，分别收紧超强线，保持膝关节屈曲30°时将线拉紧，打入一外排peek材质铆钉固定线节；检查屈伸膝关节示前交叉韧带张力恢复。镜下检查髁间脊骨折块复位良好固定牢靠且无异常活动，将生理盐水反复冲洗致镜下无组织。

   4.查无出血，清点纱布器械无误，术中出血少约50ML，缝合创口，弹性绷带加压包扎，保持膝关节伸直位关节支具固定。

   前交叉韧带（ACL）起自胫骨髁间隆起前份，斜向后上外方止于股骨外侧髁的内侧面，防止胫骨过度前移，功能上可分为前内侧束和后外侧束，前内侧束主要限制胫骨前后移位，后外侧束主要限制胫骨旋转，关节伸直时后外侧束紧张，屈曲时前内侧束紧张。解剖和影像并不是总能区分开两束。MRI 矢状面观察最好，表现为斜行带状，连续性完整，呈条纹状信号，前缘清晰、后缘常模糊，股骨端相对细小，胫骨端呈扇形增宽。ACL 断裂为膝关节的常见损伤，多数为完全断裂，少数为部分断裂，断裂多发生于中上部。急性 ACL 断裂的最常见 MR 表现为断裂处韧带肿胀增粗，局部纤维扭曲、中断、水肿，但不形成明显分离的两个残端。

   半月板损伤四分法：

0级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。

Ⅰ级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。病理上是早期的半月板粘液样变性。

Ⅱ级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘-半月板内撕裂。是I级信号的延续，范围更广。其病理基础是粘液变性、嗜酸性退变、疤痕，半月板钙化等。是最多见的与膝关节退变和骨性关节炎相关联的一种类型。

Ⅲ级：半月板内的高信号达到半月板的关节面，半月板的撕裂。半月板呈弥漫性高信号，低信号的关节面消失，变得模糊不清。在病理上表现为纤维软骨断裂。

内侧副韧带（MCL），属于膝关节的辅助结构，位于膝关节囊外，属于囊外韧带。起自股骨内髁下缘股骨内收肌结节，止于胫骨平台内侧缘鹅足上缘下方。可分为3层。

第一层，位于最表层，主要由腓肠肌筋膜以及覆盖股四头肌的深筋膜组成，位于缝匠肌和半膜肌表面；

第二层，MCL浅层，又名胫侧副韧带。

第三层，MCL深层，膝关节内侧关节囊的一部分，由关节囊韧带和半月板股骨-半月板胫骨韧带组成。深层与半月板关系密切，在第二层和第三层之间，可见到较小的滑囊液。

MCL损伤的MRI分级方法，分为4级：

0级损伤：正常的副韧带。

I级损伤：MCL 扭伤，可有水肿及出血，但韧带整体形态基本正常，仍有一定张力和生理状态。MRI 表现为损伤区T1WI 低信号，T2WI、STIR 呈高信号，在亚急性期出血时T1WI 可显示为高信号；而MCL的形态并不发生改变，与周围组织有明显的分界，冠状面上表现为平行于骨皮质的带状低信号影。

II级损伤：MCL 部分撕裂；Ⅱ级损伤，因韧带部分撕裂，水肿和出血使韧带和周围组织分界不清，其韧带可有移位，不再平行于骨皮质缘，因没有完全断裂，所以连续性仍存在。MRI上，部分纤维断裂处在T2WI 或STIR 上呈高信号，并可显示出血及周围水肿的异常信号。

Ⅲ级损伤：MCL 完全断裂；Ⅲ级损伤，因韧带完全撕裂，使其连续性中断，回缩废驰，表现为韧带的增粗肿胀，整条韧带结构与肌肉信号混合，界限消失，失去正常形态和走行。

MRI表现：在T2WI 或STIR 上呈弥漫性高信号，有时韧带断端呈波浪状、结节状改变，并可见周围组织水肿、出血、关节积液。由于浅内侧副韧带的内在愈合性，使大多数的III级损伤，可以采用非手术治疗。