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病案讨论

影像表现：双侧胸廓对称，纵隔气管居中，双肺多发结节、肿块影，较大者位于左肺下叶，约35*23mm,部分病变内见空洞，左肺下叶空洞外壁光滑，增强扫描实性部分轻度强化，部分病变可见边缘强化。双肺另见条片影。纵隔及双肺门未见增大淋巴结。主动脉及冠脉钙化，双侧胸腔无明显积液。

病案结果：结合临床病史，考虑肺类风湿结节。

（左肺穿刺活检）纤维组织增生伴急慢性炎细胞浸润及感染、坏死，请结合临床及影像学。

分子病理结果：TB DNA检测（-）

特殊染色结果：PAS染色（-），六胺银染色（-），抗酸染色（-）。

真菌荧光（-）。

检测结果：结核分枝杆菌（TB）DNA检测 阴性

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种侵犯外周关节为主的全身性自身免疫病，RA除了可以侵犯关节，还可使关节外器官受累，其中，肺受累很常见，有时可为首发症状，是最常见的累及肺的结缔组织疾病。RA引起的肺部病变可表现为：胸膜炎、弥漫性肺间质纤维化、类风湿结节、肺血管炎及肺动脉高压等。

肺类风湿结节（Pulmonary rheumatoidnodules,PRN)，又称坏死性结节，是RA少见的肺内表现，文献报道其患病率＜1%，男性多于女性，患者年龄较大、RA病程长的患者、高类风湿因子滴度值、吸烟是类风湿结节的高危因素。

肺类风湿结节很少引起临床症状，但可穿透胸膜产生气胸、液气胸或支气管胸膜瘘，从而引起咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。结节可先于RA的临床表现，也可同时出现，病灶大小可增大，也可自行消退，或消退时又出现新发病变。

病理上属于机化的肉芽肿，组织病理学表现为中央纤维蛋白样坏死，周围呈栅栏状排列的成纤维细胞、上皮细胞，外周浸润淋巴细胞、浆细胞和单核细胞。病变组织细胞释放胶原酶和蛋白酶，可引起肉芽组织坏死。

肺类风湿结节的影像表现：

1. 病灶多为孤立或多发的结节和肿块，数量少，大小直径0.5cm～7.0cm，结节边界清晰或模糊。

2. 病变多位于中上肺野的外周，胸膜下或者靠近胸壁处，而位于肺门或肺中心处病灶少见。

3. 结节极少伴有钙化，约50%伴发空洞，多为厚壁空洞，部分空洞壁可较薄，这是由于病灶中心有纤维蛋白样变性和坏死，这些组织可以随着与外界相通的支气管排出。

4. 部分患者可合并肺间纤维化，如UIP、NSIP等。

鉴别诊断：

1. 与肺结核鉴别：好发在双肺上叶尖、后段和下叶背段，可表现实变影、空洞和结节影，病变分布多沿气道分布，周围可见卫星灶、树芽征。

2. 与肺隐球菌病的鉴别：好发于双肺下叶肺野外带或胸膜下区域，可表现为胸膜下单个或多个结节或肿块，结节或肿块部分可成融合趋势，病变边缘可见晕征，免疫力正常患者肺隐球菌病一般不形成空洞。

3. 与肉芽肿性血管炎的鉴别：多发、多样、多变，结节或肿块空洞多见，空洞壁厚且不规则，增强空洞壁强化明显，可见晕征、供养血管征，多系统受累，多有鼻窦炎。

4. 与转移瘤的鉴别:多有原发肿瘤病史，多发、随机分布，边缘光滑锐利，部分结节可伴有空洞。