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男，62岁，3年余前无明显诱因下出现足底发麻，活动后发麻加重，伴双下肢乏力，以右侧为著，夜间休息时偶有足底疼痛，可自行缓解，3-5次/周，无下肢放射痛，可见皮肤色素沉着，无活动障碍，无关节红肿热痛等不适

病案讨论

肺CT：

1、右肺炎症。

2、两侧胸腔积液，部分包裹性积液。

3、纵隔多枚增大淋巴结。

4、心包积液。

5、脊柱胸段侧弯改变。

腹部CT:

1、腹盆腔内多发肿大淋巴结。

2、脾脏增大；脾脏囊肿。

3、双肾萎缩，双肾多发囊肿，双肾周渗出性改变。

4、腹盆腔弥漫脂肪间隙模糊。

5、腹腔积液。

6、腰椎及骨盆骨质斑点状硬化。

腹部MR:    

1、腹腔内及后腹膜区多枚淋巴结，部分肿大；后腹膜区脂肪间隙模糊。

2、脾脏增大；脾脏囊肿。

3、双肾多发囊肿，双肾周渗出性改变。

头颅CTA\灌注：

1、颅板骨质硬化。左侧基底节区新近梗死后改变，建议MR检查。

2、头颅CT灌注成像显示左侧额顶颞叶、右侧额顶叶血流灌注异常，Mismatch  223.3ml。

3、左侧大脑中动脉M1段及两侧大脑前动脉A1段闭塞伴侧枝循环形成，两侧大脑后动脉管壁毛糙，两侧大脑动脉分支增多、紊乱、模糊，考虑烟雾病。

4、脑动脉粥样硬化改变。

5、两侧颈动脉、主动脉弓多发粥样硬化斑块形成，伴管腔不同程度狭窄，具体详见影像学表现。

临床诊断：

患者慢性起病，脾脏肿大、淋巴结肿大、浆膜腔积液、周围神经病变、皮肤色素沉着、甲状腺功能低下、免疫固定电泳检验报告：IgA型单克隆免疫球蛋白陽性↑，λ型单克隆免疫球蛋白陽性↑，综合诊断POEMS综合征。

POEMS综合征是一种病因和发病机制不清的少见的多系统疾病，主要表现为多发性周围神经病变(polyneuropathy，P)、脏器肿大(organomegaly，o)、内分泌病变(endocrinopathy，E)、单克隆γ球蛋白病(monoclonal gammopathy，M，也叫M-蛋白)和皮肤改变(skin changes，S)。本病于1956年首先由Crow描述，1968年随后由Fukase描述。Nakanishi等将其称为Crow-Fukase综合征。Takatsuki首先确认并全面描述本病，因此也有人称为Takatsuki综合征。该病发病机理目前不十分清楚，可能与M蛋白或浆细胞分泌的淋巴活素对周围神经系统、内分泌腺体、骨骼、网状内皮系统、造血系统和自身免疫系统的毒性作用有关；也可能与高粘稠血症有关。由于本病首发症状和病程不同时期的复杂、多变的表现,容易造成误诊、漏诊。

诊断标准：2项必要条件+1项主要条件+1项次要条件     

必要：

a) 脱髓鞘神经病变：患者常以感觉症状（感觉异常，不同程度地存在感觉过敏）起病，并随时间推移发展产生显著的运动症状，即手足严重远端无力（足下垂）、肌肉萎缩、反射消失和步态功能障碍。患者常常入院原因是因为“出现四肢针刺样或者手套、袜套样的感觉异常，并且伴有肌无力”。 本例双侧足底发麻，下肢无力。   

 b) 单克隆浆细胞疾病：均存在一种单克隆蛋白（M蛋白），但通常较小，平均大小为1g/dL（95%是λ型）。80%病人轻链比率正常，但至少2/3患者骨髓活检可见浆细胞克隆。负荷通常较小，λ单型伴多克隆浆细胞。本例免疫固定电泳检验报告：IgA型单克隆免疫球蛋白陽性↑，λ型单克隆免疫球蛋白陽性↑

主要：

c) 硬化性骨病变：存在于95%患者，但几乎不会有骨痛  。本例腰椎及骨盆多发硬化斑。 

d) VEGF水平升高     

e) Castleman病   

次要：    

f) 血管外超负荷：患者出现外周（最常见）或浆膜腔（腹水、胸腔积液）     

g) 脏器肿大：主要是肝脏或脾脏肿大，部分患者可有淋巴结肿大。     

h) 内分泌疾病 ：84%的患者会发生内分泌紊乱，其中性腺功能减退是最常见的，男性表现为：乳房发育，阳痿；女性表现为：乳房增大，溢乳、闭经。此外还可以存在催乳素水平升高、葡萄糖代谢异常和甲状腺功能紊乱等；    

i) 皮肤病：接近50%患者可出现色素沉着过度和血管瘤，其次是多毛症、血管性皮肤变化（肢端发绀和雷诺现象）和指甲变化（白色指甲、杵状指）。    

 j) 眼：视神经乳头水肿  

 k) 高凝状态：部分患者可出现凝血酶原水平升高，动脉血栓形成，继发肺动脉高压等。骨髓增生：患者骨髓多表现增生活跃（但未达到恶性血液疾病标准），外周血表现为红细胞增多症/血小板增多症。

鉴别诊断：    

浆细胞疾病：多发性骨髓瘤、意义未定的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）、华氏巨球蛋白血症（WM）     神经系统疾病：CIDP（慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病） 

发病机制 

POEMS综合征目前病因及发病机制尚不清楚，其中神经脱髓鞘病变考虑与血清机制金属蛋白酶水平升高有关，促炎、血管生成细胞因子过量生成、抗炎细胞因子减少、VEGF升高均与疾病进展有关。

治疗     

POEMS综合征的关键是针对“罪犯浆细胞”克隆的根除，以及尽早治疗以更好地恢复神经功能。 （1） 针对1-3处骨变且骨髓活检未检测到克隆性浆细胞患者：首选放疗。 （2） 针对大于3处以上骨变或有骨髓中克隆性浆细胞：大剂量化疗（美法仑）后行自体干细胞移植；或不适应大剂量患者采用免疫调节剂、烷化剂、硼替佐米、达雷托单抗等治疗，类比其他类浆细胞疾病。    

值得注意的是，不论是低危或高危的患者，神经症状在所有系统症状中恢复时间均最长，且极大部分由于晚确诊、误诊、漏诊延误治疗，导致不可逆的神经损害，因此更早的治疗对更好的神经功能恢复意义重大。