中国医学影像联盟

患者：男，45岁。

主诉: 左侧睾丸增大1月余

现病史: 1月余前患者出现左侧睾丸增大伴轻微胀痛不适，可以忍受，伴尿频，无排尿不畅，无发热，无明显加重及缓解因素，未在意，今日于门诊行彩超检查:阴囊、双侧睾丸、附睾(常规),双侧精索静脉(常规):左侧睾丸体积增大并弥漫性回声改变伴血流信号增多；左侧睾丸内实性结节;左侧精索静脉增宽。遂以“1.左侧附睾炎2.泌尿系感染”为初步诊断收入我科，发病来，精神状态正常,饮食正常,睡眠状况正常,小便如上述,大便正常,体重无变化。

病案讨论：

睾丸MR平扫及增强示：左侧睾丸体积增大，内大小约9.0cm×6.0cm类圆形圆形等T1、稍短T2信号影，信号较均匀，其内见少许细条状短T2信号；病灶于DWI呈高信号、ADC低信号，增强后呈轻度较均匀强化，其内细条状短T2信号呈明显强化。

影像学诊断：左侧睾丸占位性病变，考虑为精原细胞瘤可能。

病理诊断：(左侧睾丸)恶性混合性生殖细胞肿瘤(内含胚胎性癌与精原细胞瘤)，肿瘤大小约9*6*5cm。

免疫组化结果:6号靶细胞:PLAP+,0CT3/4 +,CD117 +,SALL4+,D2-40+,CK+,CD30 部分+,EMA-,AFP-,KI67约60%+.

      睾丸肿瘤比较少见，大部分为恶性。睾丸肿瘤有两个年龄段发病高峰，第一个高峰15-35岁，主要为睾丸原发肿瘤，第二个高峰71-90岁，以淋巴瘤和转移瘤为主。其发病原因尚不明确，目前认为隐睾是其重要危险因素。睾丸肿瘤及肿瘤样病变临床症状主要为睾丸肿大，伴阴囊坠胀感或疼痛，透光实验均为阴性，实验室检查甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、白细胞(WBC)等可帮助诊断。

      睾丸肿瘤分为生殖细胞肿瘤、非生殖细胞肿瘤和睾丸继发性肿瘤，其中以生殖细胞肿瘤最多见，占90%～95%。生殖细胞肿瘤分为精原细胞瘤（35%）、非精原细胞瘤（胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌、卵黄囊肿瘤等）及混合性生殖细胞瘤。非生殖细胞瘤分为间质细胞瘤、支持细胞瘤、性腺间质瘤、混合瘤。继发性睾丸肿瘤主要来自淋巴瘤及白血病等转移性肿瘤。

       睾丸混合性生殖细胞瘤 (mixed germ cell tumors, MGCTs) 是一种来源于原始生殖细胞的少见恶性肿瘤, 由一种以上生殖细胞肿瘤成分来源构成, 主要见于青年男性, 但起病始于胎儿发育阶段。MGCTs占生殖细胞瘤的32%~54%, 大多数由两种类型的生殖细胞肿瘤组成, 由胚胎癌和畸胎瘤混合, 混有卵黄囊瘤, 或有不等量的合体细胞滋养层细胞等比较常见。多发生于20~35岁男性, 常见症状为睾丸无痛性渐进性肿大, 触诊肿块较大, 表面光滑, 大多无压痛。大多数睾丸混合性生殖细胞瘤患者血AFP和HCG升高。组织学常见为胚胎性癌伴卵黄囊瘤，如果B-HCG升高，可能存在少量绒毛膜癌成分。绒毛上皮癌B-HCG100%升高，胚胎性癌40-60%升高；卵黄囊瘤和胚胎性癌AFP75-90%升高。常见模式：胚胎性癌+卵黄囊瘤；胚胎性癌+畸胎瘤；胚胎性癌+绒毛上皮癌等。因含有不同生殖细胞肿瘤成分而有不同的信号改变，但恶性程度高，出血、坏死、囊变多见。 故肿块体积较大, MRI信号常不均匀。 肿块在T1WI呈等低混杂信号, 在T2WI+FS序列呈高低混杂信号，伴有出血和坏死，强化不均，常侵犯邻近结构，并可见转移。

       睾丸混合性生殖细胞瘤约占所有非精原生殖细胞肿瘤的69%，影像表现反映了其多样化的性质和特定组织学类型的比例：

囊性成分:  畸胎瘤的上皮性囊肿、扩张的睾丸网或其他肿瘤成分的坏死，

实性成分:   胚胎癌和卵黄囊瘤成分。

出血或伴有出血的转移灶: 绒毛膜癌。

 鉴别诊断：

1. 睾丸淋巴瘤：好发于60岁以上的老年人，MRI表现为患侧睾丸肿大、类圆形肿块，T1WI、T2WI呈均匀稍低信号，DWI明显高信号，ADC明显低信号，增强扫描不均匀明显强化，也可延迟强化，内分隔、坏死囊变少见。 

 2. 精原细胞瘤：好发于青壮年，常发生于隐睾基础上，患者血清乳酸脱氢酶明显升高LDH（+）,AFP基本正常，HCG轻度升高，密度或信号均匀，边界清楚，尤其 MRI 显示卵圆状或浅分叶状肿块，T2WI 呈均匀低信号，DWI 呈高信号，内见条带状更低信号分隔，增强扫描病灶边缘或（和）瘤内分隔强化，实质轻-中度强化，强化较边缘及分隔弱。

3. 睾丸转移瘤：常有原发病灶病史。

4. 表皮样囊肿：呈椭圆形边界清楚的低密度影，增强扫描无强化，MRI信号均匀，T1WI呈稍低信号、T2WI呈高信号，增强扫描无强化。

5. 睾丸炎症：常伴明显的泌尿系感染症状，影像学表现为睾丸弥漫性肿大，伴鞘膜积液。