中国医学影像联盟

患者：男，55Y，间断腹痛一月余。

主诉：间断腹痛一月伴腹胀一日。

现病史：患者一月前无明显诱因出现腹痛，为间断性腹痛，口服奥美拉唑后无缓解，伴食欲不振，反流烧心，进食量少，伴乏力，无恶心呕吐。大便干燥3-4天一次，无腹泻无粘液脓血便，无黑便。无头晕，无胸闷气短，无发热。为求系统治疗特来我院。

病案讨论

影像表现：十二指肠降段局部肠壁不规则增厚，肠腔变窄，并可见软组织密度影，最大横截面大小约为3.4cmX3.2cm，平扫CT值约为29HU，增强扫描病灶呈不均匀强化，三期CT值分别约为49HU、42HU、49HU，邻近胰头部边缘毛糙，周围脂肪间隙见多个肿大淋巴结影。肝实质内见多个类圆形稍低密度影，边界模糊，最大者位于肝右叶，最大径约为3.1cm，平扫CT值约为31HU，注入造影剂后病灶呈环形强化。脾脏体积增大，实质内见多个类圆形稍低密度影，最大者最大径约为0.7cm，平扫CT值约39HU，注入造影剂后病灶边缘呈轻度强化。

实验室检查：

胃肠镜检查：

病理结果：十二指肠简单低分化性肿瘤，形态考虑腺癌，需免疫组化明确诊断。

结合影像考虑十二指肠腺癌伴肝脏、脾脏转移。

概述：

十二指肠腺癌(Duodenum Adenocarcinoma，DA)是最常见的原发性十二指肠恶性肿瘤，占所有胃肠道恶性肿瘤的0.3%，占小肠腺癌的50%-70% 。病理上起源于黏膜上皮细胞，大体病理为息肉样、菜花样肿块 。家族性腺瘤样息肉病和 Gardner综合征发展为腺癌的风险较大。发病部位：十二指肠远段(水平部和升部)占45%，降部占40%，起始部占15% 。多见于中老年人，好发年龄60-70岁，50%发现时即伴有转移 。临床表现无特异性，上腹部疼痛、体重减轻最常见，晚期可表现为近端小肠梗阻、黄疸、黑便、贫血等。

影像表现：

胃肠道造影：口服阳性对比剂示肠腔内充盈缺损，表面可见溃疡所致的龛影，癌肿所在肠壁不同程度肠腔狭窄。

肿块型：表现为腔内息肉状软组织结节或菜花状团块影 。CT上较小者密度一般较均匀、边界清晰，较大者密度欠均、边界欠清，部分可突破浆膜面累及肠周脂肪间隙或邻近脏器 。MR多为等低T1，等/稍长T2信号，可呈轻中度弥散受限部分伴有局部肠壁的水肿增厚 。增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化强化最明显，延迟期强化程度减退。

缩窄型：表现为肠壁不规则增厚内侧缘为主，或环形增厚，伴有肠腔不同程度狭窄，密度、信号及强化方式与肿块型类似。

缩窄型--伴随征象：

胆管及胰管扩张：MRCP示胆总管下端鸟嘴样改变，其上胆管软藤样扩张，可出现双管征，提示累及壶腹部 。

近段肠管扩张：病变区肠腔狭窄时，近段肠管可出现相应扩张，还可伴有肠壁缺血、坏死或“小肠内容物征”，均提示肠梗阻症状 。占位效应及邻近器官受累。

鉴别诊断：

十二指肠间质瘤（SIST）：SIST突破肠壁向腔外生长，呈跨壁生长，易出现不规则或分叶征象，需要说明的是，肿瘤形态不规则或分叶状改变与肿瘤侵袭性有关提示SIST生长更迅速，侵袭性更强。

十二指肠淋巴瘤：十二指肠低张造影更有利于观察黏膜皱襞的细微改变，使其诊断准确率提高到93%左右 ，CT影像表现肠管明显增厚，管腔狭窄常不明显，增强扫描多为中度强化或轻度强化。

十二指肠异位胰腺：异位胰腺(Ectopic Pancreas，EP)，胰组织发生在胰外的一种先天发育异常，拥有独立供血和导管系统。异位胰腺最常发生于胃和十二指肠其他少见及罕见部位包括胆囊、胆管、系膜、纵隔、肺、脾脏和梅克尔憩室等。腺泡为主成分CT表现为均匀等密度结节，强化程度接近或高于正常胰腺 ；导管为主成分CT表现为不均匀密度灶，强化程度弱于正常胰腺 。可有中央脐凹征，被认为是病灶中央胰管开口所致，是典型征象，但并不是大多数病例均能看到这种表现 异位胰腺动脉期平均CT值低于原位胰腺，推测可能是因为EP与原位胰腺无血管联系，血供不如原位胰腺丰富，门脉期及延迟期原位胰腺强化程度逐渐减低，EP强化程度持续上升，所以门脉及延迟期常接近胰腺强化。

参考文献

•Kamei K,Yasuda T,Nakai T,et al.A case of adenocarcinoma of theduodenum arising from brunner's gland [J].Case Rep Gastroenteol.2013. 

•Kim K,Jang S J,Song H J,et al.Clinicopathologic characteristics and mucinexpression in Brunner's gland proliferating lesions[J].Dig Dis Sci,2013. 

•张春来,张静.董秋杰,李晓光,王毅.胃十二指肠异位胰腺与小于3cm胃肠道间质瘤的多排螺旋CT特征比较[1.解放军医学杂志,2022. 

•中国抗癌协会神经内分泌肿瘤专业委员会，中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南(2022年版)[J1.中国癌症杂志,2022,32(6):545-580. 

•中国临床肿瘤学会神经内分泌肿瘤专家委员会.中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2022年版)[J1.中华肿瘤杂志,2022,44(12):1305-1329.