中国医学影像联盟

患者：男，13岁。

病史：右侧膝关节疼痛不适1月。

病案讨论

MR所见：右侧股骨内侧髁后上方可见斑片状压脂高信号，腓肠肌内侧头肌腱附着处水肿。

临床诊断：撕脱性骨皮质不规则

            撕脱性骨皮质不规则又称皮质不规则综合征、骨膜硬纤维瘤、皮质硬纤维瘤，它不是真正的肿瘤，属于“Don’t Touch” Lesions—“不要触碰”病变，是发生于主要肌肉附着处的非肿瘤性纤维缺损，骨皮质表面被吸收，进而缺损处被促纤维结缔组织增生修复的致密纤维组织填充所致，表现为局灶性的皮质骨破坏、硬化和增厚为特点，是一种良性、自限性纤维或纤维骨性病变，好发于股骨内侧髁后上方，被认为是股骨远端内上髁大收肌腱膜或（和）腓肠肌内侧头肌腱附着处过度应力造成的撕脱性损伤。

        此疾病多发生于10岁左右、运动活跃的青少年，双侧对称出现占35%。多因膝关节肿胀及疼痛等不典型症状就诊，也可无明显的临床症状，而在影像检查中偶然发现，常认为是慢性、反复损伤所致，但也可见于急性创伤，大部分患者无症状或仅有轻微疼痛，未引起患者及家长的注意，该病有自愈性，一定时间内可自我修复。

发病机制：青春期干骺端的过快生长(股骨远端后内侧面是机体内生长最快的骨骺)及高强度运动下大收肌腱膜或腓肠肌内侧头肌腱附着处的过度机械牵拉等因素，造成撕脱性损伤及随后的纤维修复。青少年比成人更易发生骨的撕脱性损伤，主要是因为骺板比较脆弱，肌腱与骨的附着反而更紧密。组织学上，撕脱性骨皮质不规则是因破骨细胞过度活跃造成骨皮质表面被吸收，进而缺损处被促纤维结缔组织增生修复的致密纤维组织填充所致。

影像表现：位于股骨内侧髁后上方，距离生长板1-2cm的椭圆形、圆形或分叶状病灶，局部骨皮质毛糙不规则，底部多凹凸不平，伴有薄层硬化边，可少/无骨膜反应，无软组织肿块。

      MRI信号有一定特征，多数病灶在T1WI、T2WI上均为低信号，反映了内部成熟的纤维组织;如细胞成分明显多于胶原纤维，则可在 T2WI上表现为高信号，含铁血黄素T2WI上表现为低信号，硬化边缘的信号与骨皮质相似。

     MRI可以提供骨质和软组织异常信息，可以发现大收肌、腓肠肌内侧头肌腱附着处是否有骨膜炎、骨髓水肿、软组织水肿、创伤等表现。

鉴别诊断

纤维性骨皮质缺损(FCD)：一般将小(多小于2cm)而无症状并仅局限于骨皮质的病变，称为纤维性骨皮质缺损。4-8岁好发，发病部分以股骨远端最多见，距离生长板较远，约3-4cm，其次为胫骨近端、股骨近端、肱骨近端、肋骨、腓骨和尺骨，绝大多数位于股骨远端和胫骨近端内后侧皮质。右侧多于左侧，底面光滑，无凹凸不平，无骨膜反应。

                             股骨远端骨干偏内后侧皮质区可见不规则透亮区，并可见硬化边。

非骨化性纤维瘤(NOF)：病灶大(多大于3cm)且有症状，病变膨胀并侵入髓腔者。8-20岁好发。膨胀性溶骨性病变，分叶状，皮质变薄，多位于干骺端;以皮质为基底偏心生长，突向髓腔，病变长轴与骨长轴一致;边缘清晰硬化。

        股骨远端近干骺端后方可见偏心性、多房状、分叶状囊样透亮影，呈长T1混杂T2信号，病灶长轴与骨干平行，呈膨胀性，向骨髓腔生长，局部骨皮质缺损，周边可见薄层硬化边。

小结

以下特点可提示诊断撕脱性骨皮质不规则

1.青少年; 2.急性或慢性膝关节运动损伤史; 3.有自限性; 4.病变位于股骨内侧髁的后上方;  5.骨皮质不规则的相应影像表现。

        撕脱性骨皮质不规则属于“不要碰的病变”，不需要活检或进一步检查、穿刺或手术证实，可自愈，位于特定部位(大收肌腱或腓肠肌内侧头肌腱附着处)，结合临床及影像特点，可诊断，定期复查即可，注意不要误诊为纤维性骨皮质缺损。