中国医学影像联盟

患者，男，23岁。

主诉：胸痛10天。

现病史：患者10天前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛明显，疼痛位于左侧胸部及胸前区，吸气及右侧转身时为著，无发热、咳嗽，无咯血，无咽喉紧缩感及肩背部放射痛，无心悸、胸闷，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无晕厥、黑曚，于当地县医院行双肺CT示左肺上叶感染性病变、胸腔积液，给予头孢哌酮、左氧氟沙星等药物治疗1周，疼痛较前好转，复查CT无明显变化，为进一步系统治疗来我院，门诊以``肺脓肿伴有肺炎′′收入院。患者自本次发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认传染病史，预防接种史不详。否认手术外伤史，否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

实验室检查：白细胞 7.33  (10^9/L) , 中性粒细胞 5.40 (10^9/L), 淋巴细胞 1.41  (10^9/L), 中性粒细胞比率 73.7 %, 淋巴细胞比率 19.3 %。

病案讨论：

影像表现：左肺上叶舌段支气管束旁见条片样影，邻近并可见多个结节样影，左肺上叶舌段胸膜下可见团片样实变，并可见支气管充气症，支气管充气征未达胸膜下，表现为部分支气管充气征，病变边缘模糊，内密度尚均匀，增强扫描病变呈轻度强化，邻近胸膜增厚，病变长轴与胸膜长轴平行。

病案结果：肺隐球菌病。

       肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是由隐球菌感染引起的一种机会性、侵袭性肺真菌病。 近年来，随着广谱抗生素和抗肿瘤药物的广泛应用， 以及艾滋病等低免疫功能人群增加，PC发病率逐年增高。

流行病学：

     隐球菌最早于1894年被发现，但直到20世纪80年代艾滋病的爆发才引起广泛关注和研究。它们存在于鸟粪、土壤及腐烂的树皮等多种自然环境中。隐球菌属共有30多种分型，但主要影响动物和 人类的隐球菌病原体为新型隐球菌和Gattii隐球菌两个变种。新型隐球菌在全球范围内分布，而Gattii隐球菌通常被视为热带或亚热带地区好发的真菌感染，但目前在北美和北欧等地区也有发现Gattii隐球菌的传播。
    PC在侵袭性肺部真菌感染中的发病率己仅次于肺曲霉菌病，居第2位。国外报道的PC主要集中在免疫缺陷或长期处于免疫抑制状态的人群，而我国针对PC的多项回顾性调查均显示超过60％的PC患者是免疫功能正常人群。男性PC患者居多，在国内外报道中大体一致。

临床表现：

    PC的临床表现取决于宿主的免疫状态和致病菌种，缺乏特异性，可无症状，也可出现严重的急性呼吸窘迫综合征。有研究表明，PC在高达25％～55％的患者中无明显症状，仅在胸部影像检查中偶然发现病灶。此类患者肺部病灶多较局限，并且较少出现播散性病变。在无免疫抑制患者中，咳嗽、咳痰、胸闷及发热是最常见的症状|。而免疫抑制患者通常症状多且重，病变广泛，容易全身播散，可出现胸痛、高热、气促及低氧血症等，在严重或未经治疗的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中，可能会发生急性呼吸衰竭，病死率高。

影像表现：

    PC的影像学表现大致可分为以下4种类型：结节／肿块型、浸润实变型、混合型以及弥漫粟粒型。结节／肿块型最多见，占57％～82％，可为单发或多发。由于隐球菌孢子直径较小，被巨噬细胞吞噬后常移行至肺循环末梢血流缓慢或停滞处，产生脏层胸膜下炎性反应。因此，典型的病灶大多分布于肺外周带或胸膜下2 cm以内，且病灶长轴常与胸膜平行，累及双肺下叶居多。隐球菌随空气流动沿支气管分布传播，病变可呈簇状聚集，形成特征性的“蘑菇兄弟征”。其他伴随征象以空洞、晕征和空气支气管征较为常见。由于肉芽肿性病变中纤维组织的不均匀收缩，部分也可伴随分叶、毛刺，临近胸膜者可出现胸膜凹陷征。

     免疫功能低下患者由于对病原体监控识别能力下降，不易形成肉芽肿上多表现为渗出性和坏死性病变，病原体易在肺内播散，肺部病灶复杂多发，多可见实变影和磨玻璃影，并可与结节肿块影并存。

鉴别诊断：

1. 肺癌：结节/肿块型PC可有分叶、毛刺改变及空气支气管征、胸膜凹陷征，易误诊为肺癌。但PC常表现为浅分叶，毛刺较长而柔软，且病灶内支气管走形自然。肺癌多呈深分叶、细短毛刺及支气管走形僵硬甚至截断，可伴有纵隔或肺门淋巴结肿大。

2. 肺结核：PC多分布于下叶外周带，而后者多位于上叶尖后段和下叶背段，且肺结核球多伴钙化及周围卫星灶。

3. 淋巴瘤：淋巴瘤多垂直胸膜分布，隐球菌多平行胸膜分布，而且淋巴瘤增强多有血管漂浮征，而隐球菌增强扫描内部多无血管影。

 4.细菌性肺炎：浸润实变型PC和细菌性肺炎在影像上两者均可表现为大片实变影，PC常密度更不均匀，可伴坏死和周围磨玻璃影。而且临床上细菌性肺炎临床症状更明显。

参考文献：

[1]董丹妮,戴琦,张景峰.肺隐球菌病的临床及影像学研究进展[J].现代实用医学,2024,36(5):693-696.DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2024.05.039.