中国医学影像联盟

患者：男，92岁。

主诉：发现左侧面颊肿物2月余。

现病史：患者及患者家属诉患者于2024年4月发现左侧面颊部有米粒大小肿物，无触痛，无皮肤破溃等不适，当时未在意，未行系统诊治，予以外用药物涂抹，具体不详，症状无明显缓解，肿物呈进行性增大。

病案讨论

CT表现：左侧上颌窦见不规则软组织密度肿块影，其内可见条片状骨性密度影，与上颌窦前壁相连，另内可见斑片状低密度影（见图），CT值范围约26-50Hu，大小约56×50×52mm，增强扫描后实性部分渐进性中度-明显强化（见图三期CT值分别约45Hu-64Hu-86Hu），内低密度区未见明显强化。肿物向前突向皮下脂肪层累及皮肤，向上突入眼眶，左侧眼球受压，向内侵犯左侧筛窦，局部与左侧下鼻甲分界欠清。左侧上颌窦前壁、上壁、内侧壁、鼻泪管浸润性骨质破坏。

CT诊断意见：左侧上颌窦不规则肿块，考虑：肿瘤性病变，内翻性乳头状瘤伴恶变？

           （图像来源于濮阳市安阳地区医院 马小静老师）

穿刺标本病理：

常规诊断:(面部肿物穿刺标本):符合淋巴增殖性病变，待免疫组化协诊。

免疫组化:

1号蜡块:CD3散在（+）,CD20(+),Ki-67(60%+),CD21(-),AE1/AE3(-),Bc1-2(80%+),Bc1-6(50%+),C-MYC(30%+),CD10(-),MUM-1(+),CD30(-),PAX-5(+),CD5(散在+),CD23(-), CD79a(+)，原位杂交:EBER(-)

(面部肿物穿刺标本):结合免疫组化，非霍奇金淋巴瘤，符合弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心亚型。

根据老年弥漫大B细胞淋巴瘤指南，2024-07-23予以ZR2方案，具体为:利妥昔单抗600mg d0泽布替尼80mg每日两次口服 d1-d21 来那度胺10mg d1-d21每28天为一周期，化疗过程顺利，好转出院。

一周期化疗结束后，左侧上颌窦软组织肿块缩小（见下图）

讨论：

      鼻腔鼻窦淋巴瘤90%以上为非霍奇金淋巴瘤（NHL）,而鼻窦淋巴瘤多为B细胞型淋巴瘤，预后较好，上颌窦最常受累。

     临床表现：鼻塞，鼻区及面颊区肿胀、血涕、发热、头晕、累及眼部者可伴有眼部不适、眼球突出、溢泪等

     影像征象：黏膜增厚伴软组织肿块，窦壁浸润性骨质破坏，增强后均匀中度强化。

     鉴别诊断：

    1.鳞癌：最常见的恶性肿瘤，溶骨性骨质破坏、密度或信号不均匀，增强后不均匀强化。

    2.腺样囊性癌（ACC）：噬神经生长，邻近的三叉神经分支增粗且强化，可见微囊性结构，ADC值与良性肿瘤相似。

   3.黑色素瘤：T1高、T2低，中度不均匀强化；色素较少或无色素的不典型。

   4.内翻性乳头状瘤恶变：“脑回征”消失、ADC值明显减低，平台型或流出型。

   5.炎性肌纤维母细胞性肿瘤：肿块沿上颌窦壁环形分布呈“跑道征”，T2WI呈低或等信号，明显强化，累及翼腭窝、颞下窝、眼眶或面颊部软组织等邻近结构。