患者:男,62岁。
主诉:发现肝占位性病变2日。
现病史:该患8日前因糖尿病在我院内分泌科住院治疗,2日前行肝脏增强CT检查提示肝脏形态欠规整,考虑肝硬化可能;肝内多血供结节及肿块,考虑恶性肿瘤性病变可能性大,请结合病史及相关检查,必要时穿刺活检定性。为求明确诊断并求对症治疗特来我院,门诊以“肝占位性病变”收入院,病程中患者饮食、二便、睡眠尚可,体重略减轻。
既往史:平素健康情况良好,既往脑梗塞病史15年,糖尿病病史17年,无冠心病病史。既往乙肝病史。
病案讨论
影像表现:
肝脏形态欠规整,边缘略凹凸不平,肝实质内见结节状及团块状低密度影,边缘清楚,其内密度不均匀,大者位于肝右叶前上段,直径约3.6cm,增强后动脉期呈不均匀明显强化,门脉期及延迟期廓清;肝内、外胆管未见明显扩张。胆囊不大,胆囊腔内密度均匀,胆囊未见明显增厚。胰腺形态规整,粗细均匀,未见异常强化,胰管未见明显扩张。脾脏形态规整,均匀强化。双肾所见部分形态、密度未见明显异常,肾盂、肾盏未见明显扩张。
影像诊断:
1、肝脏形态欠规整,考虑肝硬化可能;
2、肝内多血供结节及肿块,考虑恶性肿瘤性病变可能性大,请结合病史及相关检査(如肝脏肿瘤标记物、肝脏MRI平扫+增强检查),必要时穿刺活检定性。
穿刺活检:病理结果为肝细胞肝癌。
原发性肝癌诊疗指南节选
1、技术层面:动态增强CT、MRI扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确肝癌诊断的首选影像学检查方法。动态增强MRI对直径≤2.0 cm肝癌的检出和诊断能力优于动态增强CT 。动态增强MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支,以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面有优势。
2、增强层面:
CT/MRI(非特异性钆类对比剂)动态增强三期扫描包括
动脉晚期(门静脉开始强化,通常注射对比剂后约35 s扫描)、
门静脉期(门静脉已完全强化,肝静脉可见对比剂充盈,肝实质通常达到强化峰值,通常在注射对比剂后60~90 s扫描)、
延迟期(门静脉、肝静脉均有强化但低于门静脉期,肝实质可见强化但低于门静脉期,通常在注射对比剂后3 min扫描)。
肝细胞特异性MRI对比剂(钆塞酸二钠,Gd-EOB-DTPA)动态增强四期扫描包括:动脉晚期(同上)、门静脉期(同上)、移行期(肝脏血管和肝实质信号强度相同,肝脏强化是由细胞内及细胞外协同作用产生,通常在注射Gd-EOB-DTPA 2~5 min后扫描)、肝胆特异期(肝脏实质信号高于肝血管,对比剂经由胆管系统排泄,通常在注射钆塞酸二钠12~20 min后扫描;肝功能正常者,一般肝胆特异期12~15 min扫描,而肝功能明显降低者,一般只需延迟20 min即可)。
3、诊断层面:肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的“快进快出”强化方式 。动态增强CT和MRI动脉期(主要在动脉晚期)肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化,门静脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质。“快进”为非环形强化,“快出”为非周边廓清。“快进”在动脉晚期观察,“快出”在门静脉期及延迟期观察。
Gd-EOB-DTPA增强MRI检查显示:肝肿瘤动脉期明显强化,门静脉期强化低于肝实质,肝胆特异期常呈明显低信号。但仍有5%~12%分化较好的肝癌,尤其是小肝癌(直径≤2.0 cm),肝胆特异期可见肿瘤部分呈吸收对比剂的稍高信号 [ 43 ] 。动态增强MRI扫描,尤其用于诊断肿瘤直径≤2.0 cm肝癌,强调尚需要结合其他征象(如包膜样强化、T2加权成像中等信号和弥散受限等)及超阈值增长(6个月内病灶最大直径增大50%)进行综合判断 。包膜样强化的定义为:光滑,均匀,边界清晰,大部分或全部包绕病灶,特别在门静脉期、延迟期或移行期表现为环形强化。
直径≤1.0 cm的肝癌定义为亚厘米肝癌(scHCC)。scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%,明显高于直径1.0~2.0 cm的小肝癌(5年生存率为89.5%) 。在高危人群中,排除确定的良性病变后,推荐使用Gd-EOB-DTPA增强MRI来诊断scHCC ,尤其适用于合并肝硬化的患者,同时有助于与高度异型增生结节等癌前病变相互鉴别 。
高级别不典型增生结节(HGDN)
A和B是同反向位图;图C是T2WI(并没有做脂肪抑制);图D是增强扫描动脉期;图E是动脉期图减去平扫蒙片图;图F是门脉期;图G是肝胆特异期HBP;图H是DWI高B值图
HGDN的表现:动脉期、门脉期无强化,肝胆特异期低信号,DWI高B值无异常。
早期肝癌(eHCC)
A和B是同反相位图;C是T2WI;D是动脉期;E是动脉期减影图;F是门脉期;G是HBP;H是DWI高B值图。
eHCC的表现为:动脉期、门脉期正常,HBP病灶呈低信号,DWI高B值图高信号。
HCC
杭州市第一人民医院 朱芳梅 教授
洛阳市第一人民医院 杨卢粉
长沙市中医医院 陆喜红
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