中国医学影像联盟

患者：男，62岁。

主诉：发现肝占位性病变2日。

现病史：该患8日前因糖尿病在我院内分泌科住院治疗，2日前行肝脏增强CT检查提示肝脏形态欠规整，考虑肝硬化可能；肝内多血供结节及肿块，考虑恶性肿瘤性病变可能性大，请结合病史及相关检查，必要时穿刺活检定性。为求明确诊断并求对症治疗特来我院，门诊以“肝占位性病变”收入院，病程中患者饮食、二便、睡眠尚可，体重略减轻。

既往史：平素健康情况良好，既往脑梗塞病史15年，糖尿病病史17年，无冠心病病史。既往乙肝病史。

病案讨论

影像表现：

肝脏形态欠规整，边缘略凹凸不平，肝实质内见结节状及团块状低密度影，边缘清楚，其内密度不均匀，大者位于肝右叶前上段，直径约3.6cm，增强后动脉期呈不均匀明显强化，门脉期及延迟期廓清；肝内、外胆管未见明显扩张。胆囊不大，胆囊腔内密度均匀，胆囊未见明显增厚。胰腺形态规整，粗细均匀，未见异常强化，胰管未见明显扩张。脾脏形态规整，均匀强化。双肾所见部分形态、密度未见明显异常，肾盂、肾盏未见明显扩张。

影像诊断：

1、肝脏形态欠规整，考虑肝硬化可能；

2、肝内多血供结节及肿块，考虑恶性肿瘤性病变可能性大，请结合病史及相关检査（如肝脏肿瘤标记物、肝脏MRI平扫+增强检查)，必要时穿刺活检定性。

穿刺活检：病理结果为肝细胞肝癌。

原发性肝癌诊疗指南节选

1、技术层面：动态增强CT、MRI扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确肝癌诊断的首选影像学检查方法。动态增强MRI对直径≤2.0 cm肝癌的检出和诊断能力优于动态增强CT 。动态增强MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面有优势。

2、增强层面：

CT/MRI（非特异性钆类对比剂）动态增强三期扫描包括

动脉晚期（门静脉开始强化，通常注射对比剂后约35 s扫描）、

门静脉期（门静脉已完全强化，肝静脉可见对比剂充盈，肝实质通常达到强化峰值，通常在注射对比剂后60~90 s扫描）、

延迟期（门静脉、肝静脉均有强化但低于门静脉期，肝实质可见强化但低于门静脉期，通常在注射对比剂后3 min扫描）。

肝细胞特异性MRI对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）动态增强四期扫描包括：动脉晚期（同上）、门静脉期（同上）、移行期（肝脏血管和肝实质信号强度相同，肝脏强化是由细胞内及细胞外协同作用产生，通常在注射Gd-EOB-DTPA 2~5 min后扫描）、肝胆特异期（肝脏实质信号高于肝血管，对比剂经由胆管系统排泄，通常在注射钆塞酸二钠12~20 min后扫描；肝功能正常者，一般肝胆特异期12~15 min扫描，而肝功能明显降低者，一般只需延迟20 min即可）。

3、诊断层面：肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的“快进快出”强化方式 。动态增强CT和MRI动脉期（主要在动脉晚期）肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门静脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质。“快进”为非环形强化，“快出”为非周边廓清。“快进”在动脉晚期观察，“快出”在门静脉期及延迟期观察。

Gd-EOB-DTPA增强MRI检查显示：肝肿瘤动脉期明显强化，门静脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号。但仍有5%~12%分化较好的肝癌，尤其是小肝癌（直径≤2.0 cm），肝胆特异期可见肿瘤部分呈吸收对比剂的稍高信号 ［ 43 ］ 。动态增强MRI扫描，尤其用于诊断肿瘤直径≤2.0 cm肝癌，强调尚需要结合其他征象（如包膜样强化、T2加权成像中等信号和弥散受限等）及超阈值增长（6个月内病灶最大直径增大50%）进行综合判断 。包膜样强化的定义为：光滑，均匀，边界清晰，大部分或全部包绕病灶，特别在门静脉期、延迟期或移行期表现为环形强化。

直径≤1.0 cm的肝癌定义为亚厘米肝癌（scHCC）。scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%，明显高于直径1.0~2.0 cm的小肝癌（5年生存率为89.5%） 。在高危人群中，排除确定的良性病变后，推荐使用Gd-EOB-DTPA增强MRI来诊断scHCC ，尤其适用于合并肝硬化的患者，同时有助于与高度异型增生结节等癌前病变相互鉴别 。

高级别不典型增生结节（HGDN）

A和B是同反向位图；图C是T2WI（并没有做脂肪抑制）；图D是增强扫描动脉期；图E是动脉期图减去平扫蒙片图；图F是门脉期；图G是肝胆特异期HBP；图H是DWI高B值图

HGDN的表现：动脉期、门脉期无强化，肝胆特异期低信号，DWI高B值无异常。

早期肝癌（eHCC）

A和B是同反相位图；C是T2WI；D是动脉期；E是动脉期减影图；F是门脉期；G是HBP；H是DWI高B值图。

eHCC的表现为：动脉期、门脉期正常，HBP病灶呈低信号，DWI高B值图高信号。

HCC