中国医学影像联盟

患者：男，50岁，既往有强直性脊柱炎病史30年，有高血压病史6余年。

主诉：因髋关节疼痛1月入院。

病案讨论

   影像表现：双侧髋关节间隙变窄，髋臼边缘骨质增生明显，右侧髋臼关节面下及左侧股骨头关节面下见多发囊变区，左侧股骨头内下缘局部骨赘形成，左侧股骨大粗隆亦见局部骨质增生改变，右侧髂嵴下部明显变尖改变。所示腰椎椎体呈双凹改变，椎前后纵韧带明显骨化，棘上韧带亦见明显骨化影，所示诸椎小关节间隙明显变窄，部分融合。所示双侧骶髂关节间隙变窄、硬化，关节面下局部凹凸不平，部分关节融合改变。结合临床，影像符合强直性脊柱炎改变。

   最终诊断：临床确诊强直性脊柱炎30余年。

   概述：强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS):是一种以中轴关节受累为主的慢性、进展性、非特异性炎症性病变，主要侵犯骶髂关节、脊柱、椎旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现(肺纤维化(上叶为主)、主动脉瓣关闭不全、传导障碍等)，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的特征性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，附着点炎为本病的特征性病理改变，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节椎”，多见于青年男性，常双侧对称发病。AS被认为遗传风险高达90%，特别是发生在HLA-B等位基因，AS患者HLA-B27阳性率可达90%以上。

    病理学改变：与类风湿性关节炎相似，是以非特异性滑膜炎及纤维素沉积为主。早期滑膜充血、水肿、软组织肿胀;继而滑膜肉芽组织增生，关节软骨及软骨下骨质发生侵蚀破坏。与类风湿性关节炎相比，其渗出较轻而增生性改变显著。开始于髂关节，早期破坏、间隙狭窄及软骨下骨质硬化，向上侵及腰椎、胸椎，颈椎极少，韧带包括前纵韧带、黄韧带、关节及肌腱易发生钙化和骨化。本病可伴发SAPHO综合征，亦可与类风湿关节伴发，与某些肠炎亦有相关。

    临床表现：起病隐匿、缓慢，早期可无任何临床症状，少数在早期可表现为轻度的全身症状，如乏力、消瘦、低热等。主要表现为腰背疼痛、僵直:腰背活动受限，活动后可减轻;逐渐向上蔓延;肋椎关节受累，胸廓活动受限:外周关节疼痛和功能障碍，主要侵犯髋关节和肩关节。随病情进展，关节疼痛减轻，脊柱及关节活动受限和畸形，晚期全脊柱僵直。

    诊断：需结合临床病史、影像学检查，实验室检查部分患者C-反应蛋自(CRP)升高，血沉ESR)加快;约90%HLA-B27阳性。诊断标准:AS诊断多参照1984年修订的纽约标准。

    影像表现：骶髂关节炎分级

    0级:正常。I级:骶髂关节可疑异常，边缘模糊、轻微硬化。II级:轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化。Ⅲ级:明显异常，主要有骨质破坏与重建的表现，关节间隙变窄、关节边缘模糊伴有明显的骨密度增高，并且可有明显的囊性变。IV级:严重异常，完全性强直。

    AS骶髂关节炎MR表现

    活动性炎症病变(早期改变)表现:

   1.骨髓水肿:局限小片状、弥漫性、大片状;T2-fs呈高信号;T1WI 呈低信号;为活动性骶髂关节炎的征象;位于关节旁，可伴骨侵蚀。

   2.滑膜炎: 骶髂关节的滑膜部于 T1+C fs 呈高信号;于 T2WI 上无特异性;若不伴骨髓水肿单独出现，无法诊断骶髂关节炎。

   3.关节囊炎，附着点炎:与滑膜炎信号特点相同、可累及前后关节囊、可沿骨表面扩展;为AS骶髂关节病变的特征性病理表现，于T2WI、T1+C呈高信号、可伴骨髓和/或软组织信号异常。

   结构性破坏(慢性改变):

   1、软骨下骨质硬化:T1WI、T2WI呈低信号。

   2、骨质侵蚀:原有低信号的关节两侧皮质信号增高。

   3、骨髓脂肪沉积:T1WI、T2WI呈高信号、T2-fs 呈低信号。

   4、关节强直:T1WI可见关节融合。

   影像表现-脊柱

   特征性发展顺序:从腰椎上行累及颈椎，早期脊柱炎具有特征性:椎体角的小侵蚀伴反应性硬化一Romanus损害，附着点炎。方形椎:椎体前缘凹形消失;骨质破坏与吸收进展。脊柱韧带、关节和椎间盘的骨化。关节突和肋椎关节炎与强直。附着点炎所致的附着点骨性突起。骨折部位可形成假性关节。

   髋关节:最常受累的周围关节，常双侧、对称性受累关节间隙均匀狭窄;关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。肩关节:受累多达30%，表现为肱骨大结节附着处骨质侵蚀伴周围骨质增生，呈短柄斧样畸形;关节间隙狭窄关节骨密度正常。手足小关节:约15%受累，常不对称受累，侵蚀较小、较浅，伴边缘骨膜炎。典型表现:手指/脚趾弥漫性肿胀(指/趾炎)和骨密度相对保持正常，附着点处骨质增生。