中国医学影像联盟

患者，女，17岁

主诉：咳嗽、喘憋、发热10余天。

现病史：患者于10余天前始无明显出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性非刺激性，偶咳少量黄白粘痰，无咯血及痰中带血，时有发热，体温最高可达39.7℃，在当地医院给予对症治疗（具体用药不详），症状无改善，转至我院就诊。既往史：无其他基础病及遗传病史，月经及婚育史无异常。

查体：T 38.8 ℃ P 118次/分 BP 121/82mmHg，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿性啰音。

实验室：ESR：血沉 28（0-20）；TB-Ab：结核抗体  阳性  （+）

电解质 :  正常；乙肝:（-），梅毒（-）  

病案讨论

影像表现：

双侧胸廓对称，纵隔气管居中，双肺弥漫多发的粟粒结节，结节的分布大小、密度、分布较均匀，纵隔及双肺门未见增大淋巴结。双侧胸腔无明显积液。扫描区脾脏体积增大。

病案结果：痰培养抗酸杆菌阳性，确诊为肺结核。

     急性粟粒性肺结核是由于短时间内大量结核杆菌进入血液循环所引起的急性全身血行播散型结核病。

发病过程及临床特点：在成人，急性粟粒性肺结核是由于结核菌从原发感染后隐潜性病灶破溃进入血行播散的结果，大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起。入侵途径不同，病变部位亦异。 由肺静脉入侵体循环，则引起全身播散性结核病；经肺动脉、支气管动脉以及体静脉系统入侵者主要引起肺部粟粒性结核；极个别情况下肺部病灶中的结核菌破入一侧肺动脉，引起一侧或一部分肺的粟粒性结核。因此，急性粟粒性肺结核，不过是全身粟粒性结核病在肺部的表现。急性粟粒性结核，不仅侵犯肺脏，还可以引起全身粟粒性改变。 最常见的并发症是结核性脑膜炎。临床症状可见：急起高热、盗汗、软弱无力、干咳、呼吸困难、发绀、腹痛、腹泻或便秘；少数可有头痛、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍等。体征不明显或有肺部干、湿细小啰音，轻度肝脾肿大，少数可有脑膜刺激征及脑脊液改变。

影像表现：

急性粟粒性肺结核在CT表现为分布于双肺的粟粒大小的结节阴影，其特点是“三均匀”，即大小均匀、密度均匀和分布均匀。粟粒结节的边界多数尚清晰，但也有少数表现边界模糊。粟粒结节的大小直径约１～３ｍｍ。

鉴别诊断：

1. 尘肺: 尘肺的诊断需要有相关粉尘接触史的支持。影像表现为双肺弥漫的粟粒样结节，结节密度比其他病变均要高，边界锐利，以中上肺野为主，结节为气道分布为主，一般不达胸膜下。

2. 结节病：肺内结节病分布以双肺中上野为主，以中轴间质及周围间质分布为主，多分布于支气管血管束旁及叶间胸膜为主。

3. 转移瘤：为随机分布为主，有原发肿瘤病史，且以双肺下叶为布为主，结节可达胸膜下。