中国医学影像联盟

患者：男，34岁。

病史：4天前发现右手拇指活动受限，不能背伸，做不了“竖个大拇指”的动作；后曾就诊于当地县医院行彩超检查考虑拇指肌腱断裂(未见报告)，现为求进一步诊治而来我院，经详细询问病史、查体后以“右手拇指伸肌腱断裂”收入院。患者自发病以来，无发热、盗汗，无尿频、尿急、尿痛，精神、饮食及睡眠可，大、小便正常，近期无体重明显减轻。

既往史:  否认“高血压、冠心病、糖尿病、脑梗、心梗”病史。否认“肝炎、结核”等传染病病史。发现尿酸较高约4年,曾口服“别嘌醇、中药”治疗，目前未口服药物，患者既往多次体检均发现白细胞较高，未进一步诊治。否认外伤及输血史。否认食物及药物过敏史。

个人史: 生于原籍，久居当地，未曾到过疫区及牧区，否认吸烟、饮酒不良嗜好，否认性病冶游史。

病案讨论

MR所见：右腕关节组成骨结构清晰，对位良好，拇长伸肌肌腱断裂，断端挛缩;尺侧腕伸肌腱、桡侧腕伸肌腱周围可见积液影，腱鞘滑膜明显增厚，信号增高，范围广泛，尺侧腕伸肌腱部分信号增高，边缘毛糙;沿指伸肌腱走行可见条形等T1长T2及压脂高信号影，信号不均，范围广泛。关节滑膜明显增厚，信号不均，以尺侧为著。三角纤维软骨复合体尺骨端部分信号增高，累及关节面，下尺桡关节间隙及腕尺关节可见积液影。所见第1掌骨基底部、第2掌骨头可见片状长T1长T2及压脂高信号影。

MR诊断：

1.右腕拇长伸肌肌腱断裂。

2.右腕关节异常改变，符合痛风性关节炎表现，请结合临床，治疗后复查。

3.右腕关节三角纤维软骨复合体损伤。

4.右腕下尺桡关节间隙及腕尺关节积液。

5.右手第1掌骨基底部、第2掌骨头退变。

临床诊断：痛风性关节炎

手术经过：术中发现的情况及处理:臂丛麻醉成功后，取仰卧位，右侧上肢常规碘伏消毒，铺无菌巾单，止血带充气，沿右腕桡侧拇长伸肌肌腱走行切开，依次切开皮肤、皮下组织，注意保护桡神经浅支，显露拇长伸肌肌腱，见肌腱断裂，断端明显变性、退变，弹性差，腱鞘内可见大量痛风白色结晶，将拇长伸肌肌腱变性退变处切除，大量生理盐水冲洗，去除腱鞘内痛风结晶，探查无法直接缝合肌腱，告知患者后，同意取掌长肌肌腱重建，再于右腕掌侧切口，暴露掌长肌止点，于止点处切断，再于近端切口，切断掌长肌肌腱近端，取出长约10cm掌长肌腱，将肌腱弯折后穿过掌长肌腱鞘，缝合两端重建掌长肌腱，保持腕关节及拇指背伸，松止血带，仔细止血，生理盐水反复冲洗，生物流体止血膜止血，切口内放置引流管，清点纱布器械无误后逐层缝合皮下、皮肤，无菌敷料包扎，石膏支具固定。术毕，手术顺利，术中出血约100ml，术后安返病房。

       痛风是一种炎症性关节炎。痛风是由尿酸单钠结晶沉积于关节、骨骼和软组织引发的疾病，可能导致急性关节炎和慢性关节病。痛风石是被肉芽肿性炎症围绕的尿酸单钠结晶沉积物，是痛风的特征性损害，最常见于富含蛋白聚糖的关节、关节周围和皮下区域，包括关节、骨、软骨、肌腱和皮肤。痛风的并发症包括关节损伤、肾脏损伤和骨质流失。患者体内尿酸升高，尿酸盐沉积在关节、肌腱、滑囊附近，不但会导致肌腱出现炎性反应导致肌腱的水肿、变性和坏死，而且也会因尿酸盐沉积出现“痛风石”，手部的这些痛风石出现在肌腱周围及内部，变性的肌腱在粗糙的骨质表面摩擦，就会出现肌腱的自发断裂。

       目前，传统的痛风性关节炎自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期，当长期高尿酸血症控制不佳时，会逐渐进展为慢性痛风性关节炎和痛风石期。虽然降尿酸盐药物治疗可以控制痛风发作，缓解病情，但无法完全消除已沉积的痛风石，且痛风性肌腱炎可引起肌腱断裂，痛风性关节炎可引起腕骨坏死、腕骨间韧带松弛断裂、腕关节不稳等。

       治疗要根据疾病所处的阶段，进行有效干预。在炎症明显期，应注意控制痛风炎症，而不是降酸，既往大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。而在慢性炎症粘连期，依然要积极控制血尿酸，同时可以在肌骨超声的引导下进行精准有效的治疗以松解粘连，注意避免误伤肌腱；在关节出现“弹响”、“卡顿”等明显的关节功能障碍的时候，提示可能存在痛风结晶或痛风石形成，此时应考虑手术切除受侵蚀的肌腱，并清除痛风石。此外，任何时候都应该注意避免手指反复屈伸或过度用力，去除所有的致病因素。

      痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸＜360μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸＜300μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸＜360μmol/L，并长期维持。