中国医学影像联盟

男，42岁

主诉：右侧胸痛5小时入院

病例讨论：

CTA:肺动脉左右分支见充盈缺损区；右肺胸膜下见楔形分布的斑片状影，内部呈磨玻璃密度，外周呈实性密度环，典型的“反晕征”，提示急性肺动脉栓塞伴肺梗死。

临床诊断：急性肺动脉栓塞伴肺梗死。

        肺梗死(PI)是由于肺动脉阻塞导致的肺组织缺血、出血，引起肺实质的坏死，最常见的原因是急性肺动脉栓塞( PE)，据文献报道PI发病率为16．9％～46．6％。临床上反晕征(RHS)在PI患者CT图像上出现较早，甚至作为唯一征象并不少见，但仍然经常被误诊为肺炎、肺肿瘤等，而国内关于此方面的研究报道较少。

      肺梗死的发生机制：

      肺组织接受肺动脉和支气管动脉双重供血，肺动脉闭塞后，支气管动脉会一定程度代偿阻塞肺动脉维持该区域肺灌注，成为该区域肺毛细血管血供的主要来源。由于毛细血管内皮细胞对缺氧非常敏感，支气管动脉建立的侧支循环若短时间内无法发挥功能时， 则毛细血管管壁通透性增加，血液外渗至肺泡腔，如果出血不能及时吸收，影响气体交换，就会导致PI。既往多认为PI为三角样的楔形改变，但是越来越多的研究发现，由于有足够的侧支血流，PI顶端肺组织可无梗死。

       PI的表现多种多样，其中RHS出现较早。当出现以RHS为主要CT表现的PI时，尤其是那些无症状、D二聚体无升高的患者，常被误诊为肺炎，因此认识PI的RHS特征，对诊断PI尤为重要。 

       什么是反晕征（RHS)?

       RHS是一种特殊的肺部征象，即CT肺窗上表现为中心低密度磨玻璃影，外周绕以完整或不完整的环形实变影，与晕征表现相反。最早由Voloudaki 等报道见于隐源性机化性肺炎(cop)，随后越来越多的研究发现RHS可见于肺结核、真菌感染、肺癌、肺肿瘤治疗后、新型冠状病毒肺炎及PI等病变中。其中以隐源性机化性肺炎、肺结核及真菌感染最为常见。

      PI的RHS影像表现及变化特点？

      1、部位：RHS病灶多位于胸膜下；

      2、形态：多为椭圆形，还可见楔形及驼峰样改变，病灶长轴平行于胸膜；

      3、核心点：RHS中心为低密度的磨玻璃阴影，周围绕以边界尚光整的实性环；

      4、伴随征象：合并胸腔积液。

      5、变化特点：当RHS病灶内梗死肺组织增多及肺泡内渗出加重，RHS 周围实性环越来越厚；随着经毛细血管壁外渗到肺泡腔的红细胞及液体越来越多、小叶间隔水肿及炎症的加重，RHS内部磨玻璃密度影逐渐增高，网格状或丝瓜瓤样分隔逐渐增厚，最终完全实变，与周围实变环不能区分。

      6、转归：抗凝溶栓治疗后期，所有RHS及PI均缩小为斑片索条影。

参考文献

[1]张海平,贺毅,吴晓华,任阿红,张大明,赵田瑞,杨正汉.以反晕征为主要CT表现的肺梗死影像特征分析[J].实用放射学杂志,2023,39(1):30-32,40.DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2023.01.008.