右颞下颌关节：

闭口时，关节盘前移，形状异常。

张口时，关节盘仍向前移位，未复位。

左颞下颌关节：

闭口时，关节盘前移，形状异常。

随着张口，关节盘恢复到下颌骨和髁突之间的正常位置

案例讨论

颞下颌关节紊乱病

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）指累及咀嚼肌和（或）颞下颌关节，并具有下颌运动异常 、疼痛、 弹响 、杂音及咀嚼问题等临床表现。发生人群：20-40 岁，女性＞男性；普通人群中 70% 的人至少患有 TMD 的症状之一，但仅有 5% 的人就医。目前 TMD 诊断通常要参考病史、体格检查及影像学检查结果。TMD 常表现为关节结构紊乱、骨关节病、关节炎症、周围软组织损伤等，MRI 的软组织分辨率高，且具有多参数、多序列及任意角度成像等特点，目前是临床常用的颞下颌关节影像检查方法之一。

No.1

颞下颌关节盘评估

1. 关节盘形态评估：
①正常情况下，关节盘在闭口位为倒置「S」型， 张口位「领结」型；
②关节盘各带最大厚度，前带 2 mm，中间带 1.1 mm，后带 2.8 mm；
③常见关节盘形态学包括双凹型，双平面型，类圆型，折叠型。

不同颞下颌关节盘形态斜矢状位质子密度加权成像图像（A）双凹型，（B）双平面型，（C）类圆型，（D）折叠型。
2.  关节盘位置评估：
①按照移位的方向分为前移位、后移位、内侧移位及外侧移位，以前移最为多见。
②斜矢状位上髁突 12 点钟方向垂线前后夹角与关节盘后带后缘的切线超过 10°为关节盘移位。

闭合口位的椎间盘后带必须放置在下颌髁状突轴的水平面（或内侧10°扇形红线）。

③斜冠状位上经过髁突内外极长轴做直线，经髁突、关节盘外缘和内缘分别做垂线，关节盘外缘超过髁突外侧缘则为关节盘外侧移位，关节盘内缘超过髁突内侧缘则为关节盘内侧移位。

关节盘（红实线）位于髁突上缘（蓝虚线）

经髁突外缘和内缘（b，d）、关节盘外缘和内缘（c，e）分别做垂线。

关节盘的外侧和内侧位移。

A图：关节盘外缘（红线）膨出超过下髁突外缘(蓝线)，为外侧移位。

B图：关节盘内缘（红线）膨出超过下髁突内缘(蓝线)，为内侧移位。

④按前移位程度分为正常位（0～10°）、略微前移位（11～ 30°）、轻度前移位（31～50°）、中度前移位（51～80°）、重度移位（>80°）；
⑤按张口位关节盘是否恢复正常位置分为可复性移位或不可复性移位。在开口斜矢状位 T1WI 上，盘-突位置关系恢复正常，则为可复性关节盘前移位; 若不能恢复正常，关节盘仍在髁状突前方，则为不可复性关节盘前移位。
               

                                                    正 常

          

                                            可复性关节盘前移
 
               

                                           不可复性关节盘前移

闭口位斜矢状切面，关节盘前移位清晰可见。

半开口位，髁突和关节结节之间的关节盘恢复到正常位置。

最大张口位置时，关节盘在最大张口时保持正常位置。

闭口位斜矢状切面，关节盘前移位清晰可见。

最大张口位置时，关节盘前移位仍然存在。

3.  关节盘信号评估：关节盘由纤维或纤维软骨组成，含水量较少，在所有序列上均为低信号，以质子密度加权成像（PDWI）最为显著。PDWI 图像上关节盘出现高信号时提示退变可能。
                              

一名57岁女性患有慢性下颌疼痛，突然弹出和卡嗒声，斜矢状质子密度加权图像。髁突略微变形，并带有小的前骨赘生物（箭头）。并见关节盘中间区域局部高信号，考虑关节盘重度损伤（箭头）。

4.  关节盘穿孔评估：当关节盘反复磨损或损伤时，可导致关节盘穿孔。磁共振检查当斜矢状位上关节盘内见线样高信号影，并与关节腔相通时，提示关节盘穿孔。

关节盘穿孔的MR表现

A：关节盘中间带中段；

B：形成骨-骨接触；

C：T2像中关节液信号沟通上下腔；

D：髁突骨赘深入盘后区，提示穿孔。

5.  关节盘粘连：关节盘粘连是指张口时关节盘不能从关节窝向前移动到关节结节，而是仍保持在关节窝内，典型关节盘粘连与关节运动受限相关。

闭口位：关节盘的外观弥漫性变薄，但仍保持正常位置。

张口位：张口程度正常，右图髁突的前向移位很少，关节盘位置与闭口像(箭头)相同；可能关节盘与关节内的纤维粘连有关。

6. 双板区评估：
①张口位时正常双板区软组织为呈负压结构，其内软组织膨胀，但发生损伤时负压消失，软组织膨胀消失；
②斜矢状位 PDWI 可清晰显示上板区，位于关节盘后上方线样低信号影，通常走行连续，信号连续性中断时提示上板撕裂。

No.2

髁突评估

1、下颌骨髁突位置和形态的观察。
（1）髁突位置分类：在斜矢状位质子密度加权成像正中矢状面上测量髁突头部前斜面与关节窝前关节面的最近距离（前距离）和髁突头部后斜面与关节窝后关节面的最近距离（后距离），并将髁突位置分为前位（前距离 < 后距离）、中立位（前距离 = 后距离，前后距离差值在 0.5 mm 以内即认定为前后距离相等）及后位（前距离 > 后距离）。

颞下颌关节盘移位患者闭口矢状位MRI的3类髁突位置A：前位；B：中立位；C：后位
（2）髁突形态分类：在正中矢状面质子密度加权成像图像上根据髁突头部形态将髁突头部分为卵圆形、扁平形及鸟嘴形 3 种类型。
         

颞下颌关节盘移位患者闭口矢状位MRI的3类髁突形态

A：卵圆形；B：扁平形；C：鸟嘴形

（3）髁突长轴和短轴：在闭口位横断面 T2WI 图像髁突最大截面上测量髁突头部左右最大径（即髁突长轴，平行于髁突走形方向）和前后最大径（即髁突短轴，垂直于髁突走形方向）长轴。
（4）髁间角：在闭口位横断面 T2WI 图像髁突最大截面上测量髁间角，即双侧髁突长轴延长线在枕骨大孔前方形成的夹角。
                   

                   髁突长轴、短轴以及髁间角的测量示意图

A：髁突长轴及短轴测量，长轴为髁突头部左右最大径（红色线段），短轴为髁突头部前后最大径（黄色线段）；

B：髁间角测量，髁间角为双侧髁突长轴延长线夹角。

2、下颌骨髁突骨质评估：常规骨质评估常 CT，也可通过 MRI 斜矢状位 PDWI 及斜矢状位脂肪抑制 T2WI 进行评估，评估指标主要包括骨皮质信号是否均匀连续、有无骨赘、是否有水肿及囊性变以及关节间隙是否变窄。
                     

            冠状T1加权（a）和矢状斜PDWI（b）中的图像显示下颌髁突（箭头）与下颌支相比的低信号。

斜矢状位脂肪抑制T2 加权像（C）显示水肿状下颌髁突内的信号增高（箭头）。（d）斜矢状面脂肪抑制T1加权增强图像显示水肿的下颌骨髁突（箭头）与活动性滑膜炎（箭头）

3.  颞下颌关节骨关节病诊断：颞下颌关节符合髁突及关节窝扁平、髁突前斜面唇状增生、骨赘形成、关节面磨损、骨质硬化及关节面下囊性变中 1 条即可诊断为骨关节病。

A：在髁突的上侧面(箭头)可以看到侵蚀。

B：从髁突的前上方向可以看到一个骨赘(箭头)。

C：骨性关节病的许多表现(侵蚀、硬化、骨赘、变形)。

D：下颌骨髁的完全破坏，同时颞骨有骨关节炎的改变。

No.3

关节腔积液评估

颞下颌关节关节腔可以分为关节上腔及关节下腔，关节上腔约 1.0～1.2 ml，关节下腔约 0.5～0.6 ml。关节腔积液按积液量一般依次分为 3 级：即无或少量积液、中度积液、大量积液。
                         

 A：斜矢状位质子密度加权成像（PDWI），箭头示关节盘向前移位；B：斜矢状位 T2 加权成 像（T2WI），箭头示上关节腔积液。

颞下颌关节腔积液、滑膜炎。（a）斜矢状位脂肪抑制T2WI显示关节腔积液。（b，c）矢状斜（b）和轴向（c）脂肪抑制T1对比增强图像显示，周围非增强关节液（箭头）周围的滑膜严重增厚（箭头）。

No.4

翼外肌评估

1. 翼外肌异常形态改变主要包括：
①萎缩，大小无变化、大部分肌肉被脂肪替代；
②肥大，一般肌腹中部体积增大但信号均匀，呈类圆形改变；
③挛缩，肌肉增大，并见纤维化改变。
2.  翼外肌常见信号变化：包括脂肪变性及纤维化。
因此磁共振多种序列、多方位为真实的反映颞下颌关节运动状况的影像学表现并为 TMD 诊断提供更为可靠的依据。

No.5

典型病例分析

CASE 1

斜矢状平面上的质子密度加权图像（PDWI）

A图示：闭口位时，显示关节盘前移位明显，双凹形态消失。注意前带的下移位(红色箭头)。

B图示：张口位时，显示关节盘移位(红色箭头)，关节积液(黄色箭头)。

病例2：斜矢状平面上的质子密度加权图像（PDWI）

A图示：闭口位时，显示下颌骨髁突前上侧面硬化，前方扁平的椎间盘移位(红色箭头)。

B图示：张口位时，显示下颌骨髁突过动，椎间盘丢失典型形态，呈皱褶状(蓝色箭头)。

CASE 2

颞下颌关节脱位。

冠状面CT图(A)和冠状面PDWI图(闭口)(B)：显示由于先前骨折导致的下颌髁突内侧移位的颞下颌关节脱位，与骨折畸形愈合、前上髁和后颞嵴硬化(红色箭头)相关。关节盘位于下颌骨髁突和颞突之间，失去正常的形态(弯曲箭头)。

矢状位T2WI图(闭口)(C)：显示正常位置的下颌骨髁突及关节积液(黄色箭头)。

矢状位PDWI图(开口)(D)显示髁突明显偏移。

CASE 3

37岁患有类风湿性关节炎的女性。

矢状位T1WI图(闭口)(A)显示：关节间隙增大，关节盘后带滑膜广泛增厚(红色箭头)。关节盘向前移位(蓝色箭头)。

矢状位GE-T2WI图(开口)(B)显示：关节盘仍在髁状突前方。

轴向T1 SPIR增强MR图像(C)和冠状T1 SPIR增强MR图像(D)显示：滑膜增厚和强化(黄色箭头)。这些症状通常与活动性炎症有关。

CASE 4

15岁男孩患有青少年特发性关节炎

矢状T2WI图（闭口）(A)显示：下颌骨髁突关节面不规则伴骨痂反应的退行性改变 (红色箭头)。关节盘前移位，失去典型的形态和信号(蓝色箭头)。

冠状PDWI图(闭合口)(B)显示：关节面不规则，滑膜增厚(黄色箭头)。

轴向T1 SPIR MR图像(C)和轴向T1 SPIR增强MR图像(D)显示：滑膜增厚和强化(黄色箭头)，下颌骨髁突信号增强。这些症状通常与活动性炎症有关。

（注：案例讨论来自丁香园）