病案讨论

影像表现：右肺下叶前基底段胸膜下可见实性结节影，可见浅分叶，边缘局部略模糊，无毛刺及胸膜凹陷。

免疫组化：60305-1:CK7(+) ，TTF-1(-) ，NapsinA(-)， P40(-) ，P53(野生型)，Ki67(+约3%)，CD68(组织细胞+)

病理诊断：(右肺下叶)粘液腺癌，未侵及胸膜，未见脉管浸润及气道播散，第7、9、10、11日淋巴结未见转移(0/2、0/1、0/2、0/3)。

原发性肺黏液腺癌,是特殊类型的一种腺癌,又称胶样腺癌,占肺癌的 0. 25% ,为少见的病理类型。

一、临床表现

原发性肺黏液腺癌 ,以周围型最多见,中央型罕见,临床表现无特殊性,主要表现为干咳、咳痰、白色粘液痰，乏力、消瘦、胸闷气短等常见肺部疾病表现,偶尔痰中带血,早期易被误诊为肺炎、慢阻肺等,尤其易误诊为普通肺炎,部分患者常因为抗结核、抗炎治疗无效后,经支气管镜、经皮肺穿刺或术后病理确诊为原发性肺黏液腺癌。

二、命名发展

细支气管肺泡癌的概念首次提出是 Liebow博士,将此肿瘤描述为肿瘤细胞沿肺泡壁,并且分化良好的一种肺腺癌类型。  随后 1999 年 WHO 正式命名为细支气管肺泡癌,病理上其肿瘤细胞匍匐样生长,并无间质、血管及胸膜浸润表现;  依据分泌粘液情况将其分为 3 种亚型;黏液型细支气管肺泡癌、非黏液型细支气管肺泡癌及混合型细支气管肺泡癌。因无间质、血管及胸膜浸润,也可视细支气管肺泡癌为原位癌。

细支气管肺泡癌这一概念到 2011年在肺腺癌学科分类标准中被取消。

对于小的孤立性结节性病变,依据有无浸润,提出了原位癌及微浸润癌。黏液型细支气管肺泡癌改为浸润性黏液腺癌,而非黏液型根据浸润程度改为非黏液型原位癌、微浸润癌以及匍匐样生长的腺癌。在原位癌、微浸润癌类型中主要为非黏液腺癌,黏液型腺癌少见。

   黏液型腺癌起源于柱状上皮细胞或杯状细胞,分泌大量黏液并聚集在肺泡内而命名;

 三、CT 表现及与病理特点对照

   原发性肺黏液腺癌肿瘤细胞沿肺泡壁匍行生长,因起源于具有分泌黏液功能的杯状细胞或柱状上皮细胞,癌细胞产生的黏液在胞外形成黏液湖,表面有癌细胞漂浮,反映在 CT 图像上密度偏低,呈现为水样密度至软组织之间密度影。

   原发性肺黏液腺癌影像学表现呈多样性,在 CT 形态学上可分为孤立病变型和弥漫型。（王兆宇老师认为孤立结节是病灶发展的一个时期）

    CT表现主要表现为两种：一种是病变分布在肺野周围,边界不清的实性结节,此种结节、肿块型(孤立型)肺黏液腺癌更易出现假空洞征或囊变表现,CT 征象病理基础为肿瘤细胞沿管壁浸润性生长,管腔阻塞,形成活瓣,气体易进难出,并分泌液体所致。另一部分表现为伴支气管充气征，磨玻璃密度影或实变影,类似于炎症表现,此种磨玻璃影病变的病理基础可能是因为部分黏液被肿瘤细胞替代,间质增厚,而肺泡间隙未被填充充分,磨玻璃密度的边界可以因小叶间隔限制而边界清楚，也可以是不清楚的。裹挟有肿瘤细胞的粘液可以沿气道播散至远处肺泡（气道转移），这时期患者预后不好,可能与早期难以诊断、治疗不及时有关。

四、鉴别诊断

（一 ）结节、肿块型肺黏液腺癌的鉴别

  主要与结节、肿块样表现的病变相鉴别。首选形态学上区分结节或肿块的良恶性：

1）恶性病变：若具有一般肺癌分叶、毛刺征象,可先初步判断为肺癌可能。进一步观察病变内密度情况,发现实性或部分实性结节伴空泡、充气支气管征或血管造影征等征象,可进一步提示为黏液型腺癌。因为非黏液型腺癌表现为纯磨玻璃密度影、实性病变内伴空泡少见，是与黏液腺癌鉴别的重要征象。注意粘液腺癌常常收缩力不强。

2）良性病变：若没有一般肺癌征象,可诊断良性病变随访,或进一步行灌注等功能检查。

    A.结核多在上叶尖后段\下叶背段,多见钙化;

    B.硬化性血管瘤可见血管抱球征,界限锐利、清楚

    C.普通炎症抗炎治疗效果好等可资鉴别。

（二）实变性黏液型腺癌的鉴别

   病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长逐渐充满肺泡腔、肺泡间隔受侵犯所致。 以大片实变影为主要表现，可有磨玻璃密度区及重力趋势,可以有远处肺泡飘散结节影，此征象提示气道播散,预后不佳。主要与大叶性肺炎等感染性病变鉴别。

   1）临床表现：

    A.炎症多表现有高热等临床症状,血象增高明显,抗炎治疗效果显著;

    B.相反肺黏液腺癌,抗炎治疗效果不佳 。

   2）CT主要观察实变中含气支气管及管壁形态的改变：

    A.炎症多表现为支气管的阻塞、管腔扩张。

B.肺黏液腺癌多表现为支气管枯枝征,表现为外围小气道显示不佳。  

C.血管造影征。病灶区血管破坏不明显

（曹捍波教授总结）：

1.结节型肺粘液腺癌以中老年女性多见，单发，发病部位常位于两下肺胸膜下（肺外周带）。

2.多数病灶具备典型恶性肿瘤征象，但是不典型者仍不少见。

3.病灶常呈圆形或不规则形，实性结节略多于混合磨玻璃结节，少见于纯磨玻璃结节；病灶边界可清楚，也可模糊，须与炎性结节鉴别；表现为实性结节病灶，收缩力可能表现不明显，须与良性结节鉴别。

4.原发性肺粘液腺癌侵袭力相对较低，发展慢；病灶常不破坏支气管及血管，可表现为血管造影征及空气支气管征。