病案讨论

CT表现:甲状腺左叶见形态不规则低密度影，边界不清，内部密度不均匀，可见分隔，大小约20*18*27mm，增强后可见低强化，右叶密度基本均匀，强化后未见异常密度灶；颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、VI区多枚肿大淋巴结。

CT诊断：甲状腺左叶乳头状癌，左颈Ⅱ、Ⅲ、IV、VI区多发肿大淋巴结。

病理：超声引导下甲状腺左叶结节细针穿刺术、左侧颈部淋巴结细针穿刺术。病理提示““左叶甲状腺”细针穿刺快速细胞学见滤泡上皮细胞，大部分形态规则，少部分异型乳头状排列，排列拥挤，核膜不规则，核沟可见，未见明显核内包涵体，考虑甲状腺乳头状癌。

“左侧颈部淋巴结”细针穿刺快速细胞学血液成份。“左侧颈部淋巴结”细针穿刺涂片见少量异型滤泡上皮细胞，考虑甲状腺乳头状癌。请结合临床。

  甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺癌，占甲状腺癌的约90%，多见于中年女性，生长缓慢,预后好，但淋巴结转移率高，一般2~3cm的乳头状癌约50%~70%有淋巴结转移。

[病理]

乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型,大体病理呈灰白色实性肿物，质硬，常位于甲状腺包膜附近呈浸润性生长，多无明显包膜,切面可见囊性及乳头状结构,乳头中心为纤维血管束，被覆单层或复层柱状或多边形肥大的癌性上皮，间质内可见砂粒体。组织学可分为纯乳头状癌和乳头滤泡混合型。只有少数为纯乳头状癌，半数以上为混合型，混合型的生物学行为与乳头状癌相同。增强CT表现为较明显强化，但低于正常甲状腺组织及腺瘤的强化。

[临床表现 ]

主要表现为颈前无痛性肿物,边缘规则或不规则，肿物较大时,可压迫、侵犯邻近结构，产生声嘶、痰血、呼吸困难、吞咽困难等症状。

[影像学表现]

1.CT 表现

(1)病变形态不规则、边缘模糊: 由于甲状腺癌多呈浸润性生长，约90%边缘不规则，边界模糊不清，部分有明显外侵征象，需注意肿物与气管、食管、颈动脉等重要结构的关系。

(2)特征性密度改变:甲状腺内不规则高密度区内混杂不规则低密度灶为其特征性改变，病变内密度不均匀，约55%的甲状腺癌内有不规则高密度区内混杂不规则低密度灶。

低剂量双期增强CT扫描,增强后动脉期肿瘤密度不均匀增高,静脉期密度降低，这是由于甲状腺恶性肿瘤组织中有大量新生血管，所以增强CT动脉期表现为明显强化。虽然恶性肿瘤与腺瘤的高密度区动脉期均明显强化，但恶性组织CT值仍低于正常甲状腺组织及腺瘤,原因可能是肿瘤组织内有大量的新生血管生成，由于恶性生长，又会破坏大量的组织结构和血管，致使强化幅度较正常甲状腺和腺瘤低。

(3)病变内出现囊性变伴明显强化的乳头状结节:为甲状腺乳头状癌的特征性表现，约25%的甲状腺乳头状癌可出现囊性变伴有明显强化的乳头状结节。

(4)钙化:15%~18%的甲状腺癌有微钙化。斑片状粗大钙化对良恶性鉴别无意义，但是微钙化可以作为恶性病变定性诊断的指征。

(5)颈部或纵隔淋巴结转移:50%~70%的甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移，是甲状腺恶性病变定性诊断的可靠的间接诊断指标。

2.MRI表现 肿瘤在T1WI呈中等或低信号,如有出血可呈高信号。T2WI信号明显增高，均质或不均质。偶可有不完整包膜,囊性变者其壁厚薄不均。钙化为低和(或)无信号。MRI对钙化的检出不如CT敏感。

3.超声表现 表现为一侧或双侧甲状腺内低、中回声结节或肿物，回声不均匀,边缘不规则，部分呈明显浸润性生长，多无包膜。可有颈部淋巴结转移。

甲状腺微小乳头状癌是指甲状腺原发肿瘤最大径≤1cm的乳头状癌,对于病灶本身,超声是首选检主要表现为形态规则或不规则，低回声结节，回声不均匀，可有微小钙化,结节内部血流较少。

[推荐影像学检查方案]

超声扫描是检查甲状腺癌的常规检查方法,尤其是对于≤1cm的微小癌,超声扫描是诊断的首选方法。对于甲状腺肿物较大，需评估病变与周围重要器官的关系时,应采用CT扫描。此外，CT扫描对于气管食管沟及纵隔淋巴结的显示优于超声。因甲状腺癌常侵入纵隔或有纵隔淋巴结转移,扫描时应常规包括上纵隔。

  MRI主要应用于评价病变范围及与动脉、气管、食管及周围肌肉的关系,对于无法行增强CT扫描的情况，MRI扫描可以作为有益的补充。核素扫描是检查甲状腺病变功能的有效方法，甲状腺癌多表现为放射性缺损,即冷结节,少数也可呈放射性浓聚，即热或温结节。由于良恶性结节的核素显像表现有很大重叠,故其对良恶性结节的鉴别意义有限。

  PET是目前较为先进的影像学检查技术,能够早期发现肿瘤及淋巴结转移、术后残留与复发,并判断预后。但是由于PET 检查的价格较高，通常不作为一线检查手段。

[诊断及鉴别诊断]

1.诊断要点 ①甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺癌,多见于中年女性,生长缓慢,预后好，但淋巴结转移率高。②肿瘤质硬，多无明显包膜，呈浸润性生长，部分有囊变或钙化。③临床主要表现为颈前无痛性肿物，肿物较大时，可压迫、侵犯邻近结构,产生声嘶、痰血、呼吸困难、吞咽困难等症状。④CT示甲状腺内不规则高密度区内混杂不规则低密度灶,边缘模糊,部分有明显外侵征象;肿瘤囊性变及囊壁明显强化的乳头状结节，是乳头状癌的特征性表现;微小砂粒状钙化,可作为恶性病变定性诊断的指征:可出现颈部或纵隔淋巴结转移，气管食管沟是甲状腺癌转移淋巴结的好发部位。⑤低剂量CT双期增强扫描动脉期结节明显强化，静脉期强化程度降低。⑥超声表现为甲状腺内低回声结节或肿物,回声不均匀，边缘不规则，部分呈明显浸润性生长，多无包膜。⑦肿瘤在 T1WI 呈中等或低信号,T2WI信号明显增高,均质或不均质;钙化为低和(或)无信号。

2.鉴别诊断 本病主要与结节性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺淋巴瘤鉴别。

(1)结节性甲状腺肿:①甲状腺不规则增大,罕有对称性增大。②甲状腺内多个、散在、规则的低密度结节为结节性甲状腺肿的特征性改变。常有钙化，多为斑片、弧形粗大钙化,颗粒状小钙化少见。③低剂量CT双期增强扫描多表现为低密度区静脉期密度高于动脉期，而高密度区增强幅度可增加或降低造影剂逐渐充填，呈延迟强化。④超声常表现为一侧或双侧甲状腺增大,回声减低，可见单个或多个低回声结节，结节有囊性变时，表现为无回声,后方透声增强，病灶内有钙化时，可见高回声区伴后方声影。⑤MRI形态、信号取决于内部的结构;T1WI可为低、中或高信号。T2WI呈高信号,钙化斑为无信号区。⑥即使肿物很大，对邻近的器官结构主要表现为压迫征象,无明显侵犯或浸润征象。

(2)甲状腺腺瘤:①甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别诊断困难,甲状腺腺瘤多有结节性甲状腺肿背景，而结节性甲状腺肿常合并腺瘤样增生,如在甲状腺内出现边缘规则的单发肿物,应考虑有甲状腺腺瘤的可能;②低剂量CT双期增强扫描动脉期结节明显强化静脉期密度减低。

(3)淋巴瘤:①病变少见，主要发生在中老年桥本甲状腺炎患者；②肿物侵犯单侧或双侧甲状腺,病变不对称,边界不清;③病变无明显强化，密度不均匀; ④常有颈部淋巴结肿大。

[诊断精要]

肿瘤囊性变及囊壁明显强化的乳头状结节,并有砂粒状钙化,是甲状腺乳头状癌的特征表现。

衷心感谢韩志江教授对案例讨论的修正指导！