病例讨论

    CT平扫及增强示：胃体部小弯侧局部胃壁增厚，增强扫描呈中度不均匀强化，局部可见龛影，邻近脂肪层尚清晰，胃小弯侧、脾门区可见三个结节影，呈中度强化，较大者短径约为10mm。

    影像诊断：1.胃体部小弯侧局部胃壁增厚并强化，提示占位性病变(T2N2M0)。

                     2.胃小弯侧及脾门区淋巴结肿大。

   病理结果：胃混合性神经内分泌癌-非神经内分泌肿瘤。

       神经内分泌肿瘤起源于钛能神经元和神经内分泌细胞，表达神经内分泌标志物及分泌肽类激素或生物胺，可发生在全身多处器官组织，最常见于胃肠道及胰腺等。

       2019年第5版《WHO消化系统肿瘤分类》对神经内分泌肿瘤分类和命名进行修订与规范，将其分为分化良好神经内分泌瘤、分化差神经内分泌癌以及混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤(mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms，MiNEN )。依据增殖活性Ki-67阳性指数，神经内分泌瘤被进一步分级为G1、G2和G3。NEC则依据肿瘤细胞形态被分为小细胞型和大细胞型。

    MiNEN发病率低，临床预后差，在临床上较罕见，其确诊依赖于病理学检测。

    胃神经内分泌肿瘤影像学表现

    影像表现与临床分型及病理分级有很大关系

    I型：好发于胃底/胃体，通常为粘膜或粘膜下的多发小结节，CT表现为轻中度强化的息肉样小结节，肿瘤直径一般小于1cm，分化好不伴转移，CT易漏诊。

    II型：多表现为胃体边缘光滑的1-2cm 的结节，CT可见胃壁增厚，粘膜或壁内结节，增强呈中度强化。

    Ⅲ型：与一般腺癌CT表现相似，表现为菜花状、溃疡状肿物或管壁的浸润性增厚，病变强化方式不一，以中度延迟强化方式多见，多数在门静脉期达到强化峰值，且大多呈均匀强化，少数有囊变、坏死者呈不均匀强化。III型神经内分泌肿瘤比一般腺癌恶性程度更高，更易发生转移，溃疡发生率较高。

    当肿瘤CT表现为动脉期黏膜面明显强化，CT值达100HU以上，转移淋巴结及肝内转移灶亦在动脉期明显强化时高度提示 Ⅲ型胃神经内分泌肿瘤。  

    鉴别诊断

·息肉和腺瘤:多为腔内生长的类圆形结节，边缘光整，体积小，多<3cm，无明显弥散受限，动脉增强扫描呈渐进性强化特点

·淋巴瘤:主要表现为胃肠道壁增厚，胃肠壁有一定的扩张度和柔软度， T1WI等、低信号，T2WI等、稍高信号，增强后轻至中度强化

·间质瘤:起源于胃肠道黏膜下组织，病变常局限于一侧胃肠壁，向腔内和/或腔外生长，易出血、坏死、囊变致信号不均匀，强化明显，伴延迟强化改变

·腺癌:临床及影像表现与无功能性神经内分泌肿瘤相似，鉴别需依赖粘膜面是否完整，淋巴结大小及坏死区，肝转移强化程度