病案讨论

   影像表现：两肺见多发小结节状、片状斑片状高密度影，部分呈明显实变影，主要以亮上肺尖后段及下叶背段分布为主，且多发结节边缘清晰，以小叶中心分布为主。支气管走形于病灶内，且尚通畅，抗结核一月余后复查两肺病灶范围缩小，病灶数目减少，密度有所变淡，符合肺结核改变。

   最终诊断：肺结核（EC实验强阳性）。

    重组结核杆菌融合蛋白（EC）是通过基因工程方法把表达结核分枝杆菌早期分泌性抗原靶6（ESAT-6）和培养滤液蛋白10（CFP-10）的两种蛋白重组的融合蛋白（简称“EC”），这两种蛋白在卡介苗菌株中缺失，可诱导机体特异的迟发型变态反应（DTH）以鉴别结核分枝杆菌感染状态。

    肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，即包含了肺实质上的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎。由结核分枝杆菌侵入人体所致的初发或继发性感染，是一种慢性、缓发的传染病。结核杆菌可侵及多个脏器，其中 80% 发生在肺部。肺结核呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；全身症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。妇女有月经失调或闭经。不同的免疫状态、基础病的有无，其临床表现各不相同，部分患者往往无明显不适，体检偶然发现。肺结核分类：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管及支气管结核及结核性胸膜炎。

   1、原发性肺结核：为初次感染结核菌所致的结核病，最常见于儿童，少数可见于青年；分为原发综合征和胸内淋巴结结核。原发综合征：原发灶 、结核性淋巴管炎 、肺门或纵隔肿大淋巴结，构成哑铃状改变；原发灶很快吸收后，仅见到肺门淋巴结肿大。

   2、血行播散性肺结核：急性血播即急性粟粒性肺结核、亚急性及慢性血播。急性粟粒性肺结核是由于大量的 TB 杆菌一次侵入机体，沿血行（血液循环）进入肺内而形成，肺内表现为许多大小一致的粟粒状致密阴影，直径均在 1～2 mm，多呈圆形、椭圆型，边界清晰。影像表现：平片密集粟粒阴影往往遮掩肺纹理，粟粒结节表现三均匀：大小均匀、（上中下）分布均匀；密度均匀，如图 1 平片及 CT 图 2 表现；亚急性慢性血行播散结核，亚急性血行播散型肺结核是结核分枝杆菌   一次或反复多次进入血液循环, 造成肺部病变，其病变比较弥漫，大小、分布及 密度不均（如图 3）。代表粟粒性肺结核由间质到肺实质的演变过程 (图 4-6)。

   3、继发性肺结核：初次感染后体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发），如图 7-9，16 年原有病灶虽然有钙化，但 2020 年 11 月又复发。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染），多为慢性改变，影像表现多样，多时相、多性质及多来源病灶并存。有气道、血道来源，性质有增值、渗出。发病部位多位于上叶尖后段及下叶背段。呈斑片渗出和实变   、斑点及结节样增值   、结核球、 空洞性病灶、 支气管播散灶（『树芽征』） 、纤维索条及硬结钙化。结核还有「星系征」或「烟花征」表现 。图 k 至 n，同一病人不同层面，右上叶星系样征，图 m、n 为早期渗出表现为微小磨玻璃结节。

图 o-p-q 即结核的「烟花征」，为在 CT 上表现为肺内多发小叶中央结节局限性簇状聚集，以细支气管为中心，形态特征似烟花在空中散开。

本例影像上就有明显多发小结节聚集改变，形似烟花征或星系征。且行抗结核治疗一月余病灶有所吸收好转，均支持典型肺结核改变。

结核的空洞多样，类圆形、不规则形及裂隙样，壁一般较光滑；图 r-s 为同一病人不同形态的空洞。

结核空洞内坏死物质为凝固性坏死，未排出之前 CT 值比水高，排出后引入空气，呈气体密度；空洞形态多为裂隙样、类圆形、不规则形，空洞偏向肺门侧为多，即沿着引流支气管的方向。空洞代表坏死物经引流支气管排出，并引进气体，一般无气液体平面，有液平面往往合并细菌感染。干酪性肺炎表现为在大片实变影中，如虫蚀样的无壁的半透光影，为干酪样坏死；结核也是「千面」，能模仿肺内任何一种性质的病灶，肺结核空洞与肺脓肿空洞鉴别点是 ，肺脓肿空洞急性期周围可见实变或磨玻璃密度，周围无卫星灶，抗炎后脓肿明显吸收变小；常常出现液气平面，多房相通，另外结核的多发空洞尚需与肉芽肿性多血管炎（GPA) 如图（14、15）、ABPA（  图 16、17）及毛霉菌病（18、19）等鉴别，GPA 为系统性疾病，常多系统受累，比如鼻窦炎、中耳炎、肺实质病变、蛋白尿、血尿等多脏器病变。影像上累及小血管、中血管，以肉芽肿病变为特点等坏死性血管炎，其部位无规律，常为中央型空洞，空洞可薄可厚，无引流支气管影；变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）一般发生在哮喘激素依赖性的病人，胸部 CT 表现有游走性的肺部斑片浸润影、均匀实变影、支气管壁增厚，中心型支气管扩张为其特征；毛霉菌：双肺多发结节、实变、斑片及索条影，边缘清晰/模糊，结节大小不等，双肺上叶多个空洞形成洞内可见菌球征；一般发生在恶性肿瘤、粒细胞缺乏、糖尿病（酮症）、器官移植等病人。单发空洞需要与肺癌空洞鉴别，癌性空洞壁多厚薄不均，有壁结节，增强后洞壁不同程度强化。如图（20)，同侧肺门及纵隔可见肿大淋巴结影，而结核洞壁无强化，或呈轻度薄环样强化。

   4、气管及支气管结核。

   5、 结核胸膜炎：分干性胸膜炎和湿性胸膜炎；干性胸膜炎影像可无阳性发现，可表现胸膜及胸壁软组织增厚；湿性胸膜炎表现为胸腔积液，影像不能判定胸腔积液的性质，结核性胸膜炎诊断主要依靠细菌学、病理学、分子生物学、细胞免疫学及综合性诊断策略来实现，且与恶性胸膜疾病及其他感染性胸膜疾病鉴别诊断困难。有胸膜炎，肺内不一定都有病变。

   总之，简单一句话，肺结核的 CT 特点：三多三少：多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。根据结核典型的部位、形态 、分布、临床表现及相关实验室检查，并不难做出诊断。对不典型结核，单发结节及肿块、  急性及亚急性慢性血行播散性肺结核等弥漫性病变，需要鉴别等疾病很多，也很难，比如肿块样病变与肺癌、淋巴瘤、隐球菌等鉴别；  弥漫性病变需与巨细胞病毒性肺炎（CMV), 间质性肺结核与结节病鉴别；还有血管炎、NTM(非结核分支杆菌病）、尘肺及曲霉菌病等，需要临床各科 MDT 等综合诊断，甚至取得病理性结果，才能做出明确诊断。

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