病案讨论

CT表现：右侧附件区见囊实性结节影，直径约31mm，增强扫描实性部分中度强化。左侧附件区见实性占位影，大小约52mm*36mm，增强扫描轻度强化。子宫腔区见类圆形等低密度囊实性混杂密度占位影，增强扫描实性部分轻度强化，囊性部分不强化。子宫多发钙化影。

MR表现:子宫宫腔内见类圆形异常信号影，T2WI呈混杂高信号，DWI呈高信号，增强部分强化;右侧附件区见类圆形囊实性信号影，较大层面大小约33mm*25mm，T2WI、DWI呈高信号，弥散部分受限，增强后实性成分均匀强化.子宫右侧及左前方见类圆形混杂信号影，DWI呈低信号，较大层面大小分别约47mm*21mm、41mm*35mm，增强后轻度强化

左侧阔筋膜张肌内见类圆形高信号影，大小约48*34mm，边界清，增强未见明显强化.

病理诊断：“右侧”卵巢性索间质肿瘤，结合免疫组化果符合卵泡膜细胞纤维瘤（富细胞型，部分区核分裂活跃），建议密切随诊复查。

免疫组化:P53(<3%+)、Ki-67(平均约5%，热点区约20%+)、CD10(局灶+)、CD56(+)、CD99(-)、CKpan(-)、CR(部分+)、Inh-α(灶区+)、SMA(局灶+)、Vim(+)、WT1(弱+)、ER(-)、PR(30%++)。

检查结果：全子宫+左侧附件切除标本：

1.子宫内膜息肉，部分内膜单纯性增生；

2.子宫肌壁间多发性平滑肌瘤伴透明变性及钙化，部分富于细胞；

3.子宫肌壁间腺瘤样瘤；

4.宫颈粘膜慢性炎伴鳞状上皮化生及潴留囊肿形成；

5.“左侧”卵巢组织伴白体形成；

6.“左侧”输卵管组织。

免疫组化:

（9）内膜息肉：P53(<3%+)、Ki-67(5%+)、ER(+)、PR(+)、CD10(间质+)、P16(强弱不等+)、PTEN(部分+)、SMA(-)、NapsinA(-)、Desmin(间质+)；

（18）平滑肌瘤：CD10(-)、Desmin(+)；

（28）宫颈鳞状上皮：P16(个别+)、Ki-67(基底细胞+)。

    子宫内膜息肉（endometrial polyp）是局部的子宫内膜腺体、间质以及伴随的血管过度增生并突向子宫腔，是女性常见的良性病变。该病可发生于青春期后任何年龄，但多见于35岁以上的女性。通常与炎症刺激、雌激素水平过高、病原体感染等因素有关。子宫内膜息肉可单发、多发，直径一般小于1cm，极少数息肉较大，甚至充满整个宫腔。也有少数息肉的蒂较长，甚至会自行脱落。当病变较小时多无症状，当体积较大或多发时常表现为月经不调、白带异常及不规则出血等。

影像学表现

MRI：当息肉体积较小时，MRI可不显示。息肉体积较大时，MRI显示宫腔内类圆形结节，如有蒂可呈长条形。边界清楚，形态规则，信号均匀或不均匀，多呈等T1WI、略高T2WI信号。部分息肉内见T2WI低信号纤维核，有时见T2WI更高信号囊变区。当合并出血时，信号混杂。增强扫描病变表现为宫腔内乳头状强化结节，呈渐进性强化。

CT：CT平扫难以发现病灶，增强扫描时局部内膜可见中度或轻度强化，与正常子宫内膜一致，鉴别困难。

诊断、鉴别诊断及比较影像学

  子宫内膜息肉的影像学诊断依赖于超声检查，尤其是经阴道超声检查。经腹部超声检查容易漏诊，对于经腹部超声探查子宫内膜回声不均质或局部回声偏高的患者，均需经阴道超声进一步探查。子宫内膜息肉表现为正常内膜中出现圆形、椭圆形或细条状的均质偏高回声光团，与内膜分界清晰。经阴道超声可发现小于5mm的内膜息肉，对内膜息肉的诊断准确率可达90%以上，但对小于3mm的内膜息肉，难以准确诊断。    

  子宫内膜息肉需与黏膜下子宫肌瘤鉴别，两者均边界清晰、有包膜，但内膜息肉为均质偏高回声；黏膜下子宫肌瘤回声偏低、不均质、内有漩涡状或编织状回声、高低相间的纹理及后方回声衰减的暗带。另外，子宫内膜息肉需与子宫内膜增生鉴别，后者表现为整个宫腔内膜均匀增厚，回声增强，多数失去正常三线征结构，其内见密集的小的囊性结构（直径1～5mm）。子宫内膜息肉囊性变时要与宫内早孕鉴别，后者小囊位于正常内膜的前层或后层，囊壁较厚，周边有正常滋养细胞增殖形成的高回声圈，仔细询问病史，结合尿或血β-HCG检查不难鉴别。

  子宫内膜息肉MRI表现特异性不强，CT检查则多不能显示病变。

    卵巢卵泡膜纤维瘤组肿瘤是一组起源于卵巢性索间质的肿瘤,占卵巢肿瘤的 4%，多为良性，1%-5%为恶性。好发于围绝经期和绝经后患者。肿瘤老化时瘤内纤维组织成分增加而形成含有卵泡膜细胞和纤维细胞两种成分的肿瘤，根据所占不同比例或纤维结构不同，可分为卵泡膜细胞瘤、卵泡膜纤维瘤、纤维瘤。多单侧、单发。

    临床表现无特异性。部分患者以绝经后阴道出血或下腹部闷痛为首发症状就诊。功能性肿瘤，可伴有雌激素分泌功能：月经量增多、绝经后阴道流血等症状，还可伴发子宫内膜增生、子宫肌瘤甚至发生子宫内膜癌。部分可有CA125轻度升高。梅格斯综合征：卵巢性索间质肿瘤+胸腹水现象。治疗：手术治疗，临床预后良好，极少复发。

    病理：大体：具有完整纤维包膜，质硬，切面多呈实性伴部分囊性变（囊变、坏死或出血），灰白、淡黄色。镜下:以肥胖的短梭形纤维母细胞为主。核圆或卵圆形，细胞浆内富含脂质，红染，细胞束交叉呈编织状、漩涡状排列。间质部分区域胶原纤维增生，部分区域疏松水肿，部分玻璃样变较明显。

    影像：一般表现：多为单侧、单发；类圆形或分叶状；边界清，有包膜；多以实性为主；大部分可合并少量盆腔积液。CT：等稍-低密度，囊实性肿块内壁光滑，无结节，与实性部分分界清楚。MRI:T1WI呈等-稍低信号，T2WI低信号为主混杂信号；部分包膜外缘见不连续高信号环，呈粗线样，边界清。 DWI呈高信号，ADC高信号，纤维成分多则DWI及ADC均呈低信号。增强扫描：早期强化不明显，延迟呈轻-中度强化，但强化程度低于子宫肌层。动态曲线呈缓慢上升及慢进慢出型。

    鉴别诊断：

• 长T1短T2信号，钙化常见，与子宫关系密切，增强后明显强化，与子宫强化基本同步，呈快进型强化曲线。

• 一般不合并盆腔积液，无淋巴结肿大，双侧卵巢正常。

• 浆膜下为子宫动脉供血。

• 低度恶性，部分病例伴有雌激素升高，合并子宫增大，内膜增生。

• 囊实性多见，易囊变出血，囊内壁光整。

• 无乳头结节，一般无钙化。

• 多发厚壁分隔，可呈蜂窝状或海绵状。

• 实性部分中度以上强化。

  卵巢癌，以囊腺癌多见，常表现为不规则囊实性肿块，边界不清，MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号，DWI呈高信号，增强时实性部分显著强化。

• 常有腹腔、腹膜、肠系膜的转移，多伴有大量的腹、盆腔积液。

• CA125常明显升高。

胃肠外间质瘤

  与肠管联系紧密，多为单发，肿块较大，呈类圆形或分叶状，极易发生坏死、囊变，病灶内较少出现钙化。

• 平扫呈等稍高密度，增强后实性成分明显强化，坏死囊变区无强化，可见多发索条状细小血管影。

• 好发于围绝经期和绝经后患者。 

• 可伴雌激素分泌功能，部分CA125可升高。

• 影像表现：单发、界清、有包膜，实性为主；CT等-低密度；T1WI呈等-稍低信号，T2WI低信号为主混杂信号。

• 早期强化不明显，延迟呈轻-中度强化。

• 治疗：手术切除。