病案讨论

影像所见:膀胱充盈不佳。子宫直肠凹陷区偏右侧可见卵圆形异常信号，T1WI呈高信号，T2WI呈高低混杂信号，大小约为51mmx41mm X51mm，其内隐约可见条索样分隔;邻近子宫及直肠轻度受压移位，分界尚可。子宫前壁凹陷，宫颈口可见小囊样异常信号影，较大直径约47mm。盆腔可见积液影，未见明确肿大淋巴结影。

影像诊断:1.子宫直肠凹陷区偏右侧占位，性质倾向良性可能，建议结合增强及病理；2.瘢痕子宫；3.宫颈囊肿；4.盆腔积液。

病理结果：右侧附件区子宫内膜样囊肿

      子宫内膜样囊肿，有分泌功能的子宫内膜异位于卵巢并形成囊肿，又称卵巢巧克力囊肿。约50%的患者双侧卵巢同时受累。

·WHO(2014年)将卵巢子宫内膜异位囊肿归入卵巢肿瘤分类中的表面上皮性肿瘤。

           巧克力囊肿是“肿块”但并非是“肿瘤”，它是子宫内膜异位症的一种病变。正常情况下，子宫内膜生长于子宫腔内，受体内雌性激素的影响，每月脱落一次，形成月经。月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，如病变发生在卵巢上，每次月经期局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，黏稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。这种囊肿可以逐渐增大，有时会在经期或经后发生破裂，但很少发生恶变，可在宫腔镜的窥视下看到子宫内膜样组织。虽然这种病初起只见有小型囊肿，但拖延日久不去重视治疗，或坚持服药，则每次月经来潮前后腹痛剧烈，患者多因异位的子宫内膜组织，在卵巢激素的影响下，发生周期性充血、出血及剥脱等月经样变化，故又称它为“卵巢子宫内膜异位症”。

【临床表现与病理基础】

约20%病例无自觉症状。一般多有痛经，呈继发性渐进性，有逐年加剧倾向。子宫直肠窝阴道后穹隆，宫骶韧带等部位的子宫内膜异位症均可发生性交痛，而且常于月经前较为明显。月经失调，月经量增多或经期延长，有的经前出现点滴出血或有不孕，约30%～70%子宫内膜异位患者伴有不孕症。卵巢子宫内膜囊肿，囊壁较脆，经血逐渐增多，囊壁破裂，内容物溢入盆腔刺激腹膜可引起腹膜炎出现急腹症。妇检查体可有子宫粘连。子宫一侧或双侧附件可扪及与子宫相连的不活动囊性肿块伴有压痛。

主要的病理变化为移位内膜随卵巢功能变化，周期性出血和周围纤维组织增生和囊肿粘连，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节和包块。典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜上皮，腺体内膜间质，纤维素以及出血成分。异位内膜组织随卵巢周期变化而有增生和分泌改变，但其改变与在位子宫内膜并不同步。

【影像学表现】

超声表现：卵巢子宫内膜异位症常见单侧或双侧卵巢肿大和出血性囊肿形成，囊内有陈旧性出血，典型表现为子宫后方出现圆形或者不规则性无回声区，厚壁，内壁欠光滑，血液极化和纤维素沉积后，内有散在或密集光点，改变体位可见光点移动。声像图随着月经周期变化而变化。

CT表现：通常表现为盆腔内囊性肿块，以及囊腔内积血表现，由于出血时间不同而有不同的CT密度。可为水样密度，也可表现为高密度囊肿。多数病灶因周围组织粘连成为轮廓不清，密度不均的肿块，增强表现为囊壁不规则强化而囊内容物无强化。

MRI表现：囊壁较厚不光滑病变内信号呈表现为圆形、椭圆形、不规则单个或多个囊肿，囊肿周围与邻近结构分界不清，病变信号由于病灶内反复出血，积血的时间与成分不同，造成囊液成分复杂多样，且合并纤维组织增生和粘连，新鲜出血呈短T1WI或等T2WI信号，陈旧出血在MR上可表现为长T1WI长T2WI信号，绝大多数巧克力囊肿在T1WI上显示脂肪样高信号，在T2WI上显示低信号或者液体样极高信号。通过压脂序列还可鉴别囊肿内液体成分。囊肿边缘与子宫周围可见不规则软组织信号粘连带，增强时粘连的软组织和腔内分隔可见强化。

鉴别诊断

1、滤泡囊肿：由卵巢排卵失败后继续生长而成，直径一般在3.0cm以下，不超过5cm，常无症状，但囊肿破裂或扭转可引起腹痛，病理所见囊肿表面光滑，单房，囊液为水样呈血性，壁薄，灰白色。CT示：单房囊性密度灶，囊液呈水样密度，囊壁薄，边界清晰；MRI示：类圆形长T1长T2信号，内部信号均匀，囊壁薄而光滑，增强囊壁轻度强化。

2、黄体囊肿：为排卵后囊性黄体持续存在或黄体血肿含血量多所致，直径2.5-6cm，大于4cm少见，为单房薄壁，常见囊腔内出血。病理所见早期可似血肿，卵巢表面呈特征性花环状。CT上表现为类圆形等低密度灶；MRI上合并囊腔内出血时表现为囊液信号多样、信号欠均匀，囊壁薄而光滑，增强扫描囊壁无明显强化。

3、囊性畸胎瘤：又称皮样囊肿，为卵巢常见的良性肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的20%，肿瘤由来自三个胚层的成熟组织构成，其中以外胚层为主。绝大多数患者较年轻，20-30岁之间，单侧为著，常无症状，有时可触及包块，发生扭转时疼痛。病理所见肿瘤表面光滑，包膜完整，囊壁较厚，内含皮脂样物质、脂肪、毛发，合并有浆液、牙齿或骨组织。CT示：内含脂肪、软组织密度和钙化的混杂密度囊性肿块，内可见脂液平面，囊壁可局限性增厚，呈结节状凸向腔内。MRI示：信号取决于所含成分，脂肪成分为T1w高信号，抑脂序列呈低信号；还可见由毛发、脱落上皮和皮脂形成的壁结节或囊内漂浮物，信号非常丰富，能体现出多胚层肿瘤的特点。

4、卵巢囊腺瘤：占原发肿瘤的25%，双侧发生率为15%，浆液性囊腺瘤可单房或多房，可含钙化，恶变率较高，粘液性囊腺瘤大多为多房，体积较大。易发生于中年女性，临床表现为腹盆腔部肿块及不同程度的压迫症状，少数可伴有月经紊乱。CT表现肿块呈水样密度，黏液囊腺瘤密度较高。壁和分隔多较薄且均匀一致，少数囊壁较厚或见乳头状突起，增强扫描囊壁和分隔有强化。MRI表现肿瘤边界清晰，间隔为线状短T2信号，瘤内液体呈长T1长T2信号，若含血液或蛋白信号更为复杂，有或无壁结节，呈中等信号的乳头状突起，中度强化。