病案讨论

口咽MR平扫及增强示：左侧咽旁间隙内可见团块状等T1长T2信号，大小约为2.8*4.5*3.6cm，病变边界清楚，边缘信号不均，增强扫描病灶后上壁半环状中度强化，相邻组织器官受压移位。诊断为：左侧咽旁间隙囊性占位性病变，定位茎突前间隙，考虑多形性腺瘤可能性大。

术中所见：探查肿瘤组织，见肿瘤主要位于茎突前间隙，表面光滑，呈囊性，部分区域质韧，触之有波动感，与周围组织无粘连。

病理诊断：（左侧咽旁）组织，考虑为多形性腺瘤伴囊变及钙化。

       咽旁间隙是位于咽肌环与咀嚼肌群、腮腺之间由深筋膜围成的脂肪间隙，呈倒置的锥形。由茎突及其附着肌肉、韧带及筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为茎突前间隙和茎突后间隙。茎突前间隙内主要结构包括：腮腺深叶、脂肪及淋巴组织，而茎突后间隙主要通过颈动脉鞘，其内包括：颈内动静脉、IX-XII颅神经、颈交感干、球体组织及淋巴结等。

       咽旁间隙病变的定位技巧：

       咽旁间隙内脂肪：当肿块压迫咽旁间隙内脂肪，使其向内移位，呈“C”向外，裂隙状或消失，提示位于茎突前间隙；当肿块位于茎突后间隙时，同侧咽旁脂肪间隙通常向前、外上移位，咽腔可见受压变窄。

       二腹肌后腹：当肿块压迫二腹肌后腹，使其向内后移位，提示位于茎突前间隙；当肿块压迫二腹肌后腹使其向外前移位时，则提示来源颈动脉鞘。

       茎突与下颌骨间距：当茎突与下颌骨间隙增宽，提示位于茎突前间隙；反之缩小，提示病变位于茎突后间隙。

       颈动脉鞘内血管：颈动脉鞘血管向后内移位，提示病变位于茎突前间隙；颈动脉鞘血管向前外侧移位，提示病变位于茎突后间隙。

       累及咽旁间隙的肿瘤主要有6大类，包括扁桃体来源肿瘤、腮腺和小涎腺来源肿瘤、神经源性肿瘤、淋巴源性肿瘤、血管源性肿瘤及间叶组织来源肿瘤，其中来源于腮腺深叶或小涎腺肿瘤占40%～50%，神经源性肿瘤占27%～40%。累及咽旁间隙的腮腺深叶或小涎腺肿瘤基本位于茎突前间隙，而咽旁间隙的神经源性肿瘤通常位于茎突后间隙。因此，咽旁间隙肿瘤的定位是关键。

       多形性腺瘤，又称混合瘤，通常良性，可恶变。咽旁间隙的多形性腺瘤通常起源于腮腺深叶，少数源于异位或迷走的小涎腺上皮。女性多见，年龄范围30-60岁，40岁以上多见。临床症状无特异，早期常无症状；肿块较大时可有吞咽不适、触及颈部肿块等。

       咽旁间隙的多形性腺瘤基本位于茎突前间隙，呈类圆形、分叶状及哑铃状，边界清，可见包膜，有时可见蒂与腮腺深叶蒂状相连，即“腮腺蒂征”，其特异性较高。在MRI图像上多形性腺瘤于T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号，ADC值较高（富黏液或软骨基质），信号多不均，少数钙化。约半数肿瘤于T2WI上可见沿瘤体边缘分布的细带状或花瓣状高信号区，称“镶边征”，病理对应为富黏液区。增强扫描早期肿瘤呈轻至中度筛网蜂窝状强化，增强晚期呈延迟均匀强化；早期全瘤均匀强化相对少见。

       位于咽旁间隙的多形性腺瘤主要与神经源性肿瘤相鉴别。一、神经鞘瘤：通常位于咽旁茎突后间隙，肿瘤多为类圆、椭圆形，矢状位上下方向生长，与颈动脉鞘神经链方向一；肿瘤边界清晰，坏死、囊变多见，MRI上T1WI呈中等信号、T2WI呈高信号，可见双相征；增强扫描肿瘤实质部分明显强化。二、副神经节瘤：通常位于颈总动脉分叉处，呈圆形或椭圆形肿块，可见颈内外动脉角度增大、间距增宽，典型者呈“高脚杯征”、“抱球征”。CT平扫密度接近动脉，T1WI呈均匀中等或偏低信号，T2WI稍高信号；肿瘤内常见低信号流空血管及斑点状高信号出血，即“椒盐征”，具有特征性。增强后肿瘤显著强化。