病案讨论

      影像学表现：所示主动脉管壁见多发钙化影，主动脉弓及降段呈明显管壁不规则增厚，内膜面凹凸不平，部分管壁旁见片状龛影形成，肾动脉以下水平见腹主动脉明显增粗，管径约48mm,管腔明显狭窄，管壁明显不规则增厚，表面不规则。双侧髂总动脉亦见增粗，以右侧髂总动脉增粗为甚，管径约24mm，见多发管壁钙化，右侧髂内外动脉管腔节段性狭窄，以右侧髂内动脉管腔狭窄为甚，余动脉未见明显增粗或狭窄，腹腔干、肠系膜上、下动脉显示清晰，未见明显扩张或狭窄，未见明显充盈缺损。双侧肾动脉显示未见明显狭窄，双肾实质灌注正常。

      影像诊断：1、肾动脉以下水平腹主动脉瘤并明显附壁血栓形成。2、双侧髂总动脉瘤，右侧为甚。3、右侧髂内外动脉节段性狭窄，以髂内动脉节段性狭窄为甚。4、主动脉粥样硬化并主动脉弓及降段局部附壁血栓形成、部分穿透性溃疡形成。

腹主动脉瘤

【定义】

      腹主动脉直径大于3cm要高度怀疑动脉瘤，大于5cm或直径超过病变近端主动脉管径的1/3以上可确诊；腹主动脉瘤的长度可局限也可广泛性增粗或变形。

【分型】

      肾动脉以上型

      肾动脉以下型

【影像检查】

      增强CT能够准确显示动脉瘤的大小、部位、长度以及与肾动脉、主动脉分叉之间的关系，有无附壁血栓，血管有无钙化，动脉瘤有无破裂或者先兆破裂。增强CT的主要目的，主要的是观察有无破裂或者先兆破裂。

【动脉瘤破裂主要表现】

      主要表现为腹主动脉瘤伴腹膜后血肿，血液可蔓延至腹膜后腔，包括双侧肾周、肾旁间隙、腰大肌、腹膜。急性出血为高密度，随着时间推移慢慢减低呈低密度。CTA应该注意有无对比剂的外渗，渗出到动脉瘤的血栓部位还是腹膜后腔。

      先兆破裂，主要表现为：

      1. 动脉包含征----当腹主动脉后壁紧贴椎体，呈遮盖效应；

      2. 原有环形钙化的管壁出现新的不连续；

      3. 高密度新月征---平扫时，血栓内出现密度增高且边界清楚的新月形。

      提示腹主动脉瘤破裂的两点临床表现：①直径＞7cm，同时表现为急性主动脉综合征；②直径3cm的腹主动脉瘤突然增大，最大径线年增大率≥10mm。少数病例可出现动静脉瘘，破入下腔静脉者平扫见腔静脉和腹主动脉在某一段相连，且腔静脉突然增粗，在动脉期下腔静脉同时显影或肾静脉明显扩张，肾静脉高压表现为肾周静脉侧枝循环形成。有些还可以发生肠瘘，主要位于十二指肠水平段、升段，表现为增强时对比剂外渗至肠道。此外，动脉粥样硬化性、霉菌性、感染性、炎症性腹主动脉瘤影像特点略有不同，当短期内变化快时，首先应当考虑霉菌性腹主动脉瘤。

【鉴别诊断】

      主要与壁内血肿鉴别，一般附壁血栓有动脉粥样硬化、动脉瘤、高凝状态等基础病史，临床表现为缓慢，临床无症状或基础病变表现，其好发于主动脉腔内，内膜内侧，附着于内膜，可以局限或弥漫，连续或不连续，血流面不光滑，尖角突向腔内或与壁成锐角，短期随访变化不明显。本例就诊时没有出现急性胸痛症状而是以上腹部饱胀感而来，且影像表现为病灶血流面凹凸不平，故诊断为附壁血栓。而壁内血肿有高血压病史，急性病程，胸痛常见，好发于主动脉壁内，中层(内膜与外膜之间)，范围较长且连续，血流面光滑连续(为内膜)，短期随诊明显吸收。