女，69岁。病史：患者于9年前无明显诱因出现行走不稳伴摇晃感，伴有头痛，夜间睡眠差，于当地医院行改善循环、对症治疗，患者症状稍缓解；近2年患者出现发作性遗忘，偶有大便失禁，头痛症状较前加重，赴外院诊治，行颅脑MR提示“脑白质病、脑萎缩”，皮肤活检发现嗜酸性核内包涵体，基因检测结果：NOTCH2NLC基因5’区域GGC重复次数为112次，确诊为神经元核内包涵体病（NIID），经对症治疗后病情改善。今年2月患者出现胡言乱语、反应迟钝、记忆力下降，伴头痛，偶有大小便失禁，症状逐渐加重，逐至我院治疗。患病后患者精神状态欠佳，饮食、睡眠一般，偶尔大小便失禁，体重无明显改变。既往史：高血压病20年余。家族史：无。

病案讨论

颅脑MR平扫及增强示：双侧大脑半球白质区、基底节、丘脑、双侧小脑半球及桥臂可见对称性片状长T1、T2信号影，T2F1air呈高信号，DWI示皮层下白质内可见绸带状高信号。幕上脑室系统扩张，脑沟、脑裂增宽，中线结构居中。

临床诊断：神经元核内包涵体病（NIID）。

神经元核内包涵体病（NIID） 

      神经元核内包涵体病（neuronal intranuclear inclusion disease，NIID）是一种以中枢和周围神经系统神经元细胞核内嗜酸性透明包涵体形成为特征的慢性进展性神经退行性疾病。病理生理机制尚不明确。有研究提示NIID的核内包涵体形成可能与多聚谷氨酰胺疾病具有相似的病理生理途径，是由三核苷酸重复序列（胞嘧啶-腺嘌呤-鸟嘌呤，编码谷氨酰胺）特异性基因扩增引起的神经退行性疾病。多聚谷氨酰胺疾病的核内包涵体是由含有异常谷氨酰胺片段的疾病相关蛋白聚集形成。研究发现NIID中的神经元核内包涵体对1C2（一种识别异常扩增的聚谷氨酰胺的单克隆抗体）具有免疫反应性，并且含有ataxin3等含有多聚谷氨酰胺的蛋白。但是目前还没有发现NIID由多聚谷氨酰胺异常扩增所致的直接证据。

      NIID通常亚急性或慢性起病，临床表现复杂多样，缺乏特异性，病程1～44年不等，2岁～78岁均有报道，男女比例约为1:2。根据发病年龄可分为儿童型、青少年型和成人型，我国以及东亚地区主要以成年型为主。儿童及青少年患者常以共济失调或精神行为异常为首发表现，而成年起病者常以痴呆或肢体无力为早期症状。成年型NIID发病年龄存在2个高峰期：30岁左右发病者以肢体无力为主要表现，55岁左右发病者以认知障碍为主要表现。发作性脑病具有很强的诊断提示价值，表现为突发的意识障碍、意识淡漠、谵妄、精神症状、虚弱等。部分成年型NIID患者还可以表现显著的自主神经功能障碍，出现不明原因的尿潴留或尿失禁，可以早于其他症状多年出现。另外，双侧瞳孔缩小具有一定的临床诊断价值。此外，本病也可出现假性肠梗阻、蛋白尿、狼疮肾炎等非神经系统表现。

      病理学特征：大体尸检标本主要表现为脑萎缩。组织病理学特点为广泛存在于中枢、周围、自主神经系统神经元细胞核内的嗜酸性透明包涵体；光镜下可见此包涵体邻近核仁，呈圆形、直径1.5-10µm，苏木精-伊红常规染色呈嗜酸性，免疫组化染色可见泛素和p62阳性，电镜下可见其由无膜结构的纤维物质组成。

      影像学特点：

      1. 皮髓交界区曲线样DWI高信号：为NIID特征性的影像学表现，有学者将该征象命名为“皮质下绸带征”，如出现需高度怀疑本病诊断。需要注意，一些代谢中毒性脑病也可以出现上述类似的影像学改变。

      2. 胼胝体DWI高信号：部分患者在病程早期仅出现胼胝体的DWI高信号，提示胼胝体联络纤维和皮质下弓形纤维具有类似的易受累性。

      3. 对称性脑白质病变：尤其是显著累及放射冠和半卵圆中心部位的白质病灶，在原因不明的成年型脑白质病变中，NIID是继常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病之后第二常见的原因。

      4. 皮质肿胀和增强：部分患者在病程的某些阶段出现沿皮质分布的DWI和FLAIR高信号，常伴随沿皮质表面的线样强化，这些病灶通常分布在后部皮质，且多在临床急性发作期出现，因而要注意和线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作相鉴别。

      5. 广泛的脑萎缩和沿小脑中轴对称分布的小脑白质病变也是NIID常见表现。

      皮肤活检：既往研究发现细胞核中所见包涵体与神经元核内包涵体有着相同的病理学特点，但正常人和其他神经系统退行性疾病患者的皮肤组织细胞中并未出现。因此，学者们认为，皮肤活检发现嗜酸性核内包涵体可作为诊断NIID的依据。因操作简便性和较好的可接受度，皮肤活检逐渐成为NIID的主要确诊手段。

      基因检测：正常成年人NOTCH2NLC基因5'区域GGC生理性重复次数不超过40次，重复次数超过60次具有致病性。临床表型以震颤为主要表现的患者GGC重复次数更接近60次，以帕金森综合征为主要表现的患者GGC重复次数在80次左右，认知障碍为主要表现的患者GGC重复次数在120次左右，而肌无力为主的患者GGC的重复次数达到200次。目前报道的成年型NIID病例均为杂合性突变导致的常染色体显性遗传。

      NIID目前尚无统一的诊断标准，根据临床表现结合DWI皮髓交界区高信号可疑诊，通过皮肤、脑或神经活检发现特征性的嗜酸性核内包涵体，并行基因检测排除其他遗传性疾病方可最终确诊。需要注意的是仅活检发现存在神经元核内包涵体并不能诊断NIID，因其亦可见于亨廷顿病、脊髓小脑性共济失调、阿尔茨海默病等多种神经退行性疾病。

      NIID尚无特异性治疗手段，对症治疗可能延缓某些症状（如癫痫发作、痴呆、帕金森综合征）的发展，但均不能阻断本病的进程。在表现为亚急性脑炎的病例中，短期大剂量激素冲击治疗对于减轻脑水肿和改善意识状态可能有效，但长期激素治疗效果尚未可知。本病总体预后差，本病儿童型平均生存期不超过10年；青少年型病程稍长，但通常在20岁左右死亡；成人家族型患者生存期可达40余年。患者常因长期卧床、反复肺炎等并发症而死亡。