病案讨论

胸部CT平扫及增强示：左上肺近前胸壁可见一局灶性不规则片状软组织密度影，大小约2.4*1.8cm，边缘见条索及毛刺状改变，周围可见斑点状、小片状密度增高影，邻近胸膜牵拉粘连增厚，增强后病灶呈轻度强化。

实验室检查：血清肿瘤标记物：细胞角蛋白片段19：3.74ng/ml（参考范围：0～3.3ng/ml）；结核感染T细胞检测阳性，结核感染T细胞γ干扰素：96.89Pg/ml（参考范围：0～14或＜N/4）。

术中所见：探查左上肺与胸腔广泛粘连，电凝钩松解粘连，探查左上肺肿物位置，可见胸膜凹陷，左下肺脏层胸膜可见多发白色质硬结节，使用腔内切缝器，切下左上肺肿物及左下肺结节，送快速病理，病理结果示良性病变。

病理诊断：送检（左上肺肿瘤、左上肺结节及左下肺结节）组织，镜下均见部分区域坏死，周围可见肉芽肿样改变，并可见上皮样细胞及多核巨细胞，考虑为结核性炎。

      结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可影响全身各个器官，其中以肺结核最为常见。在肺结核的病程中，有时会出现一些特殊的病灶，如结核球和结核结节。它们在一定程度上反映了病情的严重程度和结核分枝杆菌的活跃程度。

      结核球，又称结核瘤，是一种由结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿性病变。在肉眼观察中病灶多呈圆形或卵圆形，边缘可见清晰的纤维包膜，厚度1mm。直径为2-4cm厘米的结核球较为常见，且多为单发。结核球的内容物主要为凝固状的干酪坏死，颜色呈黄白色，质地软硬不一，呈现均质状、结节状或同心层状分布。在某些情况下，还可以观察到钙化沉积。此外，周围常常伴有散在的纤维干酪灶，引流支气管则可能出现结核性支气管内膜炎或溃疡性支气管结核。结核球通常表示病灶处于活动期，具有较强的传染性。患者可能出现发热、盗汗、乏力、纳差等症状。对于结核球的治疗，需要及时进行抗结核治疗，并结合手术切除等方法，以减轻病情进展和并发症的风险。

      结核结节直径通常＜2cm，与结核球相似，结核结节通常呈圆形或卵圆形，边缘可见纤维包膜。在镜下观察，结核结节的包膜内层为结核性肉芽组织，外层为透明性变的纤维结组织。结核结节通常表示病灶已进入静止期，病情相对稳定。然而，患者仍需接受抗结核治疗以消除病灶。

      结核球可分为四种类型：

      1. 肺炎型：表现为浸润性肺结核或局限性干酪性肺炎，其周围环绕薄层结核性肉芽组织及纤维组织包膜；

      2. 肉芽肿型：数个结核性肉芽肿干酪坏死后融合或单个纤维干酪反复多次扩大而成，切面呈同心圆形；

      3. 阻塞空洞型：由阻塞空洞充满干酪性物质构成；

      4. 支气管型：由较大支气管结核病变向周围扩展而成。 

      影像学表现：

      在CT平扫中，结核球表现为直径≥2cm的单发或多发软组织密度影，通常呈现圆形或类圆形，部分呈分叶状。其边缘多数清晰规整，少数模糊，密度不均匀，且多数可见钙化。空洞现象并不罕见，空洞边缘呈裂状或新月状，多为边缘性。在结核瘤周围，通常可见毛状或胸膜粘连带。大多数病例中可见卫星灶，部分病例可见引流支气管。

      结核球的强化类型主要有以下几种：

      1.无强化型：这种类型的病理基础是干酪样坏死处周围的包膜无肉芽组织，仅由薄的胶原纤维包裹干酪灶。在这种情况下，由于没有新的血管生成，所以CT增强扫描表现为无强化现象。

      2.厚包膜强化型：这种类型的病变显示包膜有较厚的新鲜肉芽组织，与病灶中心的干酪坏死灶交界不规则。这是因为肉芽组织含有丰富的血管，注射对比剂后呈现出明显的强化效果。

      3.菲薄的包膜强化型：这种类型的病灶包膜的肉芽组织较薄，与病灶中心的干酪坏死灶交界线清楚。由于肉芽组织较薄，强化程度相对较弱，但与病灶中心的边界清晰，有助于区分病灶范围。    

      结核球主要与周围型肺癌的作鉴别：结核球的边缘多光整，病灶内有边缘性空洞和小圆形液化坏死所致的低密度影，常见钙化，周围多有卫星灶；而肺癌结节形态不规则，边缘毛糙，有分叶且较深，多有毛刺征或棘状突起或锯齿状改变。此外，肺癌结节常伴有支气管充气征与空泡征，钙化少见。从病程和临床表现来看，结核球病程较长，患者可出现发热、盗汗、乏力等症状。而周围型小肺癌病程较短，病灶多位于肺边缘，患者常表现为咳嗽、咳痰、气促等症状。在增强扫描中，结核球显示无强化或包膜型强化，强化幅度较小；而肺癌则显示均匀强化，强化幅度较大。