病案讨论

盆腔CT平扫及增强示：子宫形态失常，子宫前壁局部膨隆并可见一团块状等、低混杂密度影，边界欠清，大小约8.5*6.5cm，病灶低密度区域内可见片絮状实性软组织密度影，增强扫描实性部分明显持续强化，延迟期为强化峰值。

影像学诊断：子宫前壁占位性病变，考虑为子宫肌瘤变性可能性大。

手术经过：纵行切开子宫前壁浆肌层，见肿瘤突出，肿瘤软、黄色水泡样，扩大切口长约8cm，纱布包裹肿瘤并推压暴露、电刀凝切假包膜并用血管钳分离肿瘤与肌壁间隙，逐步暴露肿瘤底部，血管钳钳夹切断底部血供，完整切除肿瘤大小约9cm*8cm*6cm。

病理诊断：（子宫）平滑肌瘤，部分区域伴黏液样变性。

      子宫平滑肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，以 40～50 岁发病率最高，占51.2%～60.9%。子宫肌瘤可因血管受压导致肌瘤内部血供不足等原因而发生各种变性。肌瘤变性导致肌瘤失去原本固有结构，出现玻璃样变性、粘液变性、脂肪变性、红色变性、囊性变、钙化等，严重时可发生恶性变。子宫肌瘤变性的发生率有逐年增高的趋势，以肌瘤直径在 4cm 以上、多发及肌壁间的肌瘤最为多见，且多发生在围绝经前期，与分娩次数与呈负相关，肌瘤变性在术前确诊率较低，多为术后病理确诊。

      子宫肌瘤变性以玻璃样变最常见，占据60％以上，一般不引起特殊的临床症状。黏液样变、囊性变常继发于玻璃样变，脂肪变性、钙化多在坏死或玻璃样变之后发生。红色变性是一种特殊形态变性，可能是肌瘤内小血管退行性变引起血栓和溶血，血红蛋白渗入肌瘤内所致，文献报道其发生率为1.9％～2.5％，其中与妊娠有关占据20.5％～34.9％。子宫肌瘤恶变为肉瘤的机会较少，国外报道其发生率为0.2～1%，国内报道为0.5%左右。肌瘤的肉瘤样变性多发生在壁间肌瘤，次为颈管肌瘤，少见于浆膜下肌瘤，且半数以上发生在40～50岁，40岁以下者较少见。肌瘤恶性变时，表现为在短期内迅速增大，伴有阴道流血。因此，绝经期后肌瘤不缩小，反而继续增大时，尤应警惕。部分肌瘤恶变为肉瘤可无任何临床症状，浆膜下肌瘤和壁间肌瘤恶变穿过腹膜可引起疼痛与粘连。在肉瘤变的晚期，患者常贫血，体瘦如皮包骨，呈恶病质。

      子宫肌瘤变性在常规超声检查中难以明确诊断，CT有较高的密度分辨力，在分辨脂肪、囊变及钙化成分上有优势，增强CT显示玻璃样变具有特征性，可以区别肿瘤内不同性质的变性，对诊断肌瘤变性具有重要价值。当子宫肌瘤出现玻璃样变时，CT平扫显示肿瘤密度不均匀，增强扫描后根据肌瘤变性程度表现为裂隙状、云雾状、蜂窝状不强化或偏低强化灶；当肌瘤出现囊性变时，CT显示肿瘤内部坏死、囊变区，增强扫描无强化；肌瘤红色样变又称溶血变性，这种改变常从肌瘤中心开始，是肌瘤血液循环障碍所致，CT平扫以实性成分为主，中央区见低密度灶，增强扫描低密度灶呈轻度强化，与正常肌瘤明显强化形成对比，可以清楚显示缺血的变性区；当肌瘤出现脂肪样变性时，肿瘤以囊实性为主，内见斑片状、大片状脂肪密度影，增强后肌瘤实性成分呈飘带状、结节状强化；当肌瘤出血、钙化时，肿瘤内可见斑点、斑片状或不规则高密度影，出血、钙化通常继发在其它变性之后；当肌瘤出现黏液样变时，可见肿瘤以囊性成分为主，囊性成分为稍低或等密度影，增强扫描实性成分明显持续强化，有时可见肿瘤实性部分“漂浮”于囊液之中，具有一定特征性；肌瘤肉瘤样变缺乏特征性影像，肿瘤通常呈浅分叶状，并可见大片状或散在小片状坏死，增强扫描肿块实质成分延迟强化并出现较多杂乱供血动脉，肿瘤实质呈破絮状不均匀强化。