病案讨论

影像表现：髌上囊及关节腔积液；滑膜弥漫性增厚；髌上囊可见多发绒毛状、树枝状脂肪信号影，T1WI呈高信号，脂肪抑制序列呈低信号，与皮下脂肪信号一致。其他略。

诊断：膝关节滑膜树枝状脂肪瘤

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤( Synovial Lipoma Arborescens，SLA)

膝关节滑膜解剖

膝关节滑膜是覆盖于关节囊内面并构成关节囊内层的一层薄膜，具有分泌滑液、润滑关节、营养关节软骨等功能。在膝关节内，滑膜覆盖交叉韧带、腘肌腱以及半月板之下的冠状隐窝等结构，同时，髌韧带内面也有滑膜覆盖。关节软骨和半月板处无滑膜。滑膜内含有丰富的血管和神经，对关节的生理功能和病理变化起着重要作用。

正常滑膜，影像不能显示。滑膜增厚，伴有关节腔积液时，可显示滑膜。增强扫描可直接显示增厚的滑膜。

概述

滑膜树枝状脂肪瘤（SLA）是一种罕见的良性瘤样疾病，也被称作滑膜脂肪瘤病、滑膜脂肪沉积与滑膜绒毛状脂肪瘤样增生等。滑膜内显示绒毛状、棕榈叶状增生或弥漫性增生的成熟脂肪组织是其主要特征。

本病可分为原发性和继发性，后者可继发于外伤、炎症、类风湿关节炎、慢性骨关节炎、银屑病等。

病因

病因不明，可能是继发于慢性滑膜刺激的反应过程。

临床特点

发病年龄自19-68岁不等,男女发病率无明显差异，多见于中老年人。

临床常见症状为反复性关节肿胀、疼痛并间歇性发作，关节活动受限。

最常累及膝关节（几乎所有膝关节SLA报道均位于髌上囊区），也可见于髋、肩、踝、肘等关节，偶见于关节周围滑囊及腱鞘。

血常规、尿常规、血沉及肝肾功能均正常。

多需滑膜全切除术治疗，复发少见。

病理

关节镜下肉眼观：滑膜多发粗大乳头状、绒毛状凸起，呈浅黄色，表面覆盖有半透明滑膜组织。

镜下观:滑膜呈绒毛状增生，滑膜下层见大量脂肪细胞浸润以及扩张毛细血管。部分病例有不同程度淋巴细胞、浆细胞浸润。

影像学表现
1、X线无法提供太多有诊断价值的征象，除了可以发现髌上囊区软组织肿胀外，部分还可以发现骨质增生和关节间隙狭窄，无特征性。

2、CT可见髌上囊内树枝状、绒毛状的脂肪密度影，临近骨质可有吸收及骨质增生硬化等改变，多合并关节腔积液。

3、MR表现常具有特征性，表现为滑膜弥漫性增厚，可见树枝状、绒毛状、结节状或棕榈叶状的异常信号，T1WI呈高信号，T2WI呈稍高信号，脂肪抑制序列呈低信号，各序列与皮下脂肪信号类似，梯度回波序列为高低混杂信号。常伴有大量关节积液，因此在T1WI序列上高信号的肿瘤组织与低信号的积液形成十分鲜明的对比。增强扫描增厚的滑膜明显强化，但脂肪成分无强化。多合并有关节腔及髌上滑膜囊不同程度积液，部分可以合并软骨损伤及软骨下骨髓水肿、囊变等。

鉴别诊断

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤影像表现多较为典型，比较容易诊断。典型的LA无需鉴别，不典型时多需与以下疾病鉴别。

1、色素沉着绒毛结节性滑膜炎。色绒是一种不明原因的滑膜良性增生性疾病，病理分为局灶型和弥漫型。X线和CT多无明显特征性改变，多表现为关节软组织肿胀及关节面骨质侵袭，由于该病易反复出血而导致含铁血黄素沉积，MR典型征象表现为T1WI、T2WI双低信号，梯度回波序列尤其敏感，当滑膜结节较小而出血较少时，可以表现为长T1长T2信号，当滑膜结节较大时，也可以出现囊变及脂肪沉积。色绒与滑膜树枝状脂肪瘤的主要鉴别点在于前者多为双低信号而后者为脂肪信号，且后者形态多较特异，呈树枝状或棕榈叶状。

上图，色绒患者，可见T1WI、T2WI压脂双低信号。

2、滑膜软骨瘤病。滑膜软骨瘤病为关节滑膜非肿瘤性化生，导致滑膜增厚，以关节腔内多发软骨结节为特征。影像学表现取决于骨化程度以及是否存在软骨样基质。X线及CT可见钙化或骨化的关节游离体。对于少数无钙化或骨化的病灶，T1、T2表现为中等信号，结节边缘可呈低信号，钙化或骨化的游离体T1、T2均呈低信号或T1呈高信号，T2呈中等高信号，增厚的滑膜T1为等、低信号，T2为稍高信号。滑膜软骨瘤病与滑膜树枝状脂肪瘤的鉴别点在于前者平片及CT可以看到关节游离体，而后者无此改变，另外病变多无后者弥漫且具有特征性的形态。

上图，滑膜软骨瘤病。X线可见胫骨前缘钙化结节，MR显示髌下深囊的钙化结节在PDWI不压脂序列上呈低信号。

3、滑膜脂肪瘤。滑膜脂肪瘤为真正的关节内脂肪瘤，较为罕见。其常表现为单发的结节状肿物，信号与脂肪信号一致，病灶内常有T2WI低信号纤维间隔，多无滑膜增厚。滑膜脂肪瘤信号多较典型，与树枝状脂肪瘤的鉴别在于其表现为脂肪团块，而无绒毛状、棕榈叶状的形态，且多无滑膜增厚的表现。

小结

膝关节滑膜树枝状脂肪瘤很少见，但其MRI征象具有特异性，应当能做出正确的诊断。其特异的MRI征象包括：①绒毛状、树枝状、棕榈叶状外观的滑膜肿块；②肿块在所有序列上均表现为脂肪信号；③压脂技术可抑制该脂肪信号；④无含铁血黄素沉着。