患者：男，62岁。

主诉：慢性咳喘20余年，加重1周伴喘憋。

现病史：该患者20余年每逢季节变化受凉后出现咳嗽，咳痰，气短，喘憋，有肺结核病史，病情加重时静点抗结核药物好转，1周前受凉后再次出现咳嗽，咳黄白痰，反酸，低温，(具体体温未测)，气短，活动后明显，双下肢水肿，再次静点抗结核药物控制不缓解。现为求进一步诊治入我科，门诊以“慢性肺源性心脏病”收入院，病程中进食、睡眠欠佳，二便正常。

既往史：既往结核病史。

病案讨论

影像表现：

       右肺上叶可见不规则形肿块影，大小约4.8cmx2.8cmx5.8cm（前后 x 左右 x 上下），病灶边缘毛糙，可见分叶及毛刺，邻近胸膜牵拉及血管集束，平扫 CT 值约38HU，其内可见斑片状低密度影， CT 值约21HU，注入造影剂后，病灶明显不均匀强化，两期 CT 值分别约为26-142HU、26-89HU，动脉期示病灶内可见小血管穿行；双肺可见淡片状及斑片状密度增高影，边界模糊；双肺可见多个结节状密度增高影，边界较清，较大者位于左肺上叶（Se302：Im59)，最大横截面大小约1.2cmx0.9cm；双肺透过度增强，肺纹理稀疏，并可见类圆形无肺纹理透光区；双肺可见斑索状密度增高影，边界较清；肺门影不大；气管通畅；左肺部分支气管管壁增厚，管径增宽；纵隔左移，其内见多发肿大淋巴结影；双侧胸腔内未见积液影；双侧胸膜增厚，部分可见钙化。心影不大。所示左侧部分肋骨骨质形态欠规整。肝实质内见结节状钙化影。

影像诊断：

1、右肺上叶占位，考虑肿瘤性病变可能大，伴纵隔多发淋巴结肿大，建议 CT 穿刺活检；

2、双肺感染性病变，请结合临床及实验室检查，建议复查；

3、双肺多发结节，请结合临床及病史，建议复查；

4、肺气肿、肺大疱；

5、双肺陈旧灶；

6、左肺部分支气管扩张；

7、双侧胸膜肥厚伴钙化；

8、左侧部分肋骨骨质形态欠规整，请结合病史；

9、肝内钙化灶。

穿刺活检：穿刺活检后病理结果为肺腺癌

由于该患者有结核病史，此前曾在外院就诊（2023.11.29），以结核复发治疗，故此处讨论浸润性肺腺癌与结核干酪样肺炎的鉴别。（下图为外院胸部CT部分图片分享）

浸润性肺腺癌

肺部浸润性腺癌的胸部CT影像表现取决于病变的类型、大小、位置和分布。以下是一些常见的肺部浸润性腺癌的CT影像表现：

1、周边型生长：浸润性腺癌通常呈现为周边型肿块，即病变位于肺组织的边缘部分。这种类型的肺癌通常在CT影像上呈现为圆形或椭圆形的结节或肿块，边缘模糊或分叶状。

2、细胞间粘质型：在CT影像上，细胞间粘质型的肺腺癌呈现为类似地图上的“白洞”，即肺组织的部分区域呈现高密度。这种类型的肿块通常呈现为均匀一致的致密区域，边缘清晰。

3、肺不张：肺部浸润性腺癌可以引起肺组织的堵塞和不张。在CT影像上，可见病变区域周围的肺组织出现扩张不全，表现为附近区域的体积减小和密度减低。

4、胸膜浸润：肺部浸润性腺癌可以侵犯胸膜，形成胸腔积液或胸腔壁增厚。胸部CT可以显示出胸腔积液的存在以及胸腔壁的异常增厚。

5、淋巴结转移：肺部浸润性腺癌的晚期常常伴有淋巴结转移。在CT影像上，可以观察到纵隔和肺门区域淋巴结的增大和增强。

6、远处转移：肺部浸润性腺癌还可以通过血液或淋巴系统进行远处转移。胸部CT影像可以显示出位于肺外器官或骨骼中的转移灶。

结核干酪样肺炎

1、在肺结核常见的典型部位出现均匀(或不均匀)中等密度的大片实变影，早期类似大叶性肺炎，CT平扫密度较普通肺炎密度高,在大片实变影中可出现单个无壁空洞或多个蜂窝状的无壁小空洞，空洞多为虫蚀样、内壁光滑。

2、病变内钙化、周边卫星灶

3、增强扫描病灶可有强化，但不如大叶性肺炎明显，且强化不均

4、在同侧或对侧肺可见支气管播散病灶，呈腺泡排列或相互融合成小叶阴影。

5、树芽征:细支气管管壁增厚，管腔内被黏液、脓液等浸润，形成树芽征。

小结

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