病案讨论：

   影像表现：左上肺尖后段见片状高密度影，约20*17mm，边缘欠清晰，见多发长短毛刺样改变，邻近胸膜明显牵拉凹陷，病灶周边见磨玻璃影环绕，且磨玻璃影边界清晰，近端支气管堵塞，增强扫描示病灶轻中度持续强化。右下肺背段见结节状磨玻璃影，约6*4mm，两肺下叶胸膜下见斑点条索状高密度影，边缘欠清;左上肺下舌段胸膜下见小片状高密度影，边缘清晰、平直，左下肺外侧底段胸膜下亦见小结节状高密度影，直径约3mm，边缘清晰，余肺未见明显肺实质性活动性病变，两侧肺门不大，心影未见明显增大，纵隔内未见明显肿大淋巴结影，两侧胸腔见极少量积液征象。肝脏s6段见片状稍低密度影，增强扫描动脉期见边缘结节状明显强化，静脉期造影剂有所填充，强化范围较广。

   影像诊断：1、左上肺尖后段偏恶性占位性病变，拟IAC可能性大。2、右下肺背段磨玻璃结节及左下肺外侧底段胸膜下小结节，建议随诊。3、两肺下叶斑点条索影，拟炎性改变。4、左上肺下舌段胸膜下小片状高密度影，拟偏稳定增殖性病变。5、两侧极少量胸腔积液。6、肝脏s6段血管瘤。

   病理诊断：镜下病变区肺泡上皮异型增生，以乳头状生长为主，局灶呈腺管状、微乳头状及复杂腺体型排列，间质纤维组织反应性增生。瘤细胞异型，圆形或类圆形，核深染，核分裂象易见。（左上肺）中分化浸润性非黏液性腺癌（组织学结构：约乳头型70%+腺管状10%+微乳头型10%+复杂腺体型10%），缝钉处切缘未见癌累及。

   概述：肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因，其中最常见的亚型是腺癌约占40%。腺癌与吸烟相关但没有鳞癌密切。腺癌倾向发生肺的外周，影像学表现为孤立性肺结节常有毛刺样边缘，为反应性纤维化所致。可出现空洞，但比鳞癌要少见

   临床表现：早期多无症状，随着疾病的进展，可出现咳嗽(干咳、刺激性)、间断性痰中带少量血丝、咳血、乏力、胸痛等。如发生转移后，会出现相应部位症状。

   影像表现：根据肺腺癌的不同病理亚型可有不同表现。

   分叶／毛刺：是肺结节边缘向周围肺组织浸润或发生纤维化而造成的形态学改变，与肿瘤不等速生长及浸润程度相关，致使结节边缘不光整，常表现为不规则形或多边形。

   胸膜凹陷征：病理基础是肿瘤破坏肺外周肺泡间隔和小叶间隔并发生炎性细胞聚集，形成纤维瘢痕及向内收缩力，与结节至胸膜距离及浸润程度相关，随浸润程度加重，其发生率逐渐升高。

   血管集束征：CT 表现为病灶周围血管结构受牵拉而向病灶方向集中或进入病灶内部，可能与肿瘤浸润生长并通过刺激纤维成分增生牵拉邻近结构而引起血管聚集与移位有关。

   空泡征：指病灶内见＜５ mm 透亮影，其病理基础是存在尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等。

    鉴别诊断：鳞癌、小细胞癌、肺结核

   1、肺鳞状细胞癌：目前与腺癌相比稍微少见。常为中央性起源，起自主支气管、叶或段支气管，因阻塞支气管早期出现相关症状。影像表现肺门肿块，支气管狭窄或截断，阻塞性肺气肿、肺炎及肺不张，支气管粘液栓(指套征)。易出现厚壁空洞近肺门侧肿块血供较好，不易发生坏死，所以空洞常位于远心端，呈偏心空洞，洞壁厚薄不均，内壁不规则，可见壁结节(一般位于近肺门侧)，增强洞壁及壁结节有强化。

   2、肺小细胞癌SCLC：是最常见、恶性程度最高的原发性肺神经内分泌肿瘤，起源于支气管粘膜Kulchitzky细胞，与多种副肿瘤综合征有关。是继腺癌、鳞癌之后第三位常见的肺癌类型。发病高峰年龄为60-70岁，男女比例为2.6:1，与吸烟密切相关。生长迅速，体积倍增时间为30-60天，60%-70%病例首诊时已发生淋巴结、胸膜或远处转移。影像特征:1）、90-95%为中央型，纵隔与肺门淋巴结肿大，融合成肿块，严重者“冰冻纵隔”，常分不清原发病灶。支气管腔内外肿块，伴支气管和/或大血管闭塞或狭窄。肺不张少见。周围型，边界清晰，较均质结节或肿块。2）、瘤内钙化约23%，空洞少见。PET-CTFDG摄取增高。极少表现为孤立性肺结节

   3、肺结核：由结核分枝杆菌在肺内引起的一种常见的慢性传染性疾病。临床上有的无症状，有的咳嗽、咳血及胸痛，有的全身中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲减退和明显消瘦等。主要依靠痰检找到结核菌或痰培养阳性及支气管镜检查发现结核性病变等。结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核的诊断。继发性肺结核好发上叶尖后段和下叶背段。渗出浸润为主型呈结节状或不规则斑片状影，边缘模糊，密度不均。增殖灶表现密度较高，边界较清，内见钙化灶。可与纤维化并存，表现为多叶、多段、多形态病变。干酪为主型:上叶大叶性实变，其内多发小空洞，下肺有播散病灶，呈树芽征。结核球:轮廓光滑，少数浅分叶，密度较高且较均匀，其内可见空洞或斑点状钙化，周围有卫星灶，增强无强化或边缘环形强化，空洞为主型:空洞形态多样，洞的内壁光滑，周围有条索灶，同侧或对侧肺野见树芽征。空洞偏向近心侧，并见引流支气管。

   治疗：

参考文献：

1、李沁桦,侯小明,孙旭阳,范海波,王世伟,李家开.CT鉴别亚实性肺腺癌亚型[J].中国医学影像技术,2023,39(1):52-55.DOI:10.13929/j.issn.1003-3289.2023.01.011.

2、东南大学附属中大医院放射科公众号。

3、王兆宇主编，肺结节与肿瘤的病理影像学。